補充一：輔助堅強核能安全文化的行為與行動 2009年 10月核能運轉協會（INPO）
洪世滄譯（台電核發處運轉組 ）
前言
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簡介 補充一：
輔助堅強核能安全文化的行為與行動，分別列出執行高階經理，經理，主管，個人和包括支援工作人員等各階層，對於堅強核能安全文化的行為和行動所應扮演的角色。
每個核能組織都有許多重要的行為和行動，存在於程序書、流程、準則及期望中。文件闡述及強調這些行為和行動，在各階層中，最重要的是要創造和維持一個堅強的核能安全文化。為了補充堅強核能安全文化的原則（註：刊載於本刊 93年 3月第 255期），本文提供了更多細節，有助於澄清、促進及鞏固健全的核能安全文化的行為和行動。所列舉的行為和行動，僅具代表性而非全部，因此，不可作為清單。本文件鼓勵適當的使用於自我評估、肇因分析、以及訓練等方面。
堅強核能安全文化的行為與行動，係由一個工業界諮詢團體在 2004年所編寫，敘述一個健全的核能安全文化的原則和基本屬性。本補充是由另一工業界諮詢團體所編寫。
堅強核能安全文化及其定義 安全文化：
一個組織的價值觀與行為，由其領導者所塑造並融入內化於各成員，促使遵從核能安全為最優先。
1. 核能安全，人人有責。核能安全的權責，要明確界定且清楚易懂，從屬關係、職位權責、人力配置、財務資源等均肩負核能安全的責任，公司的政策要強調核能安全為最優先。
2. 領導者要體現對安全的承諾。執行高階經理是核能安全的領銜倡導者，並且要用文字與行動來體現其承諾，經常且一貫地，或偶而用特定的主題，來宣導核能安全的訊息，領導整個核能組織建立安全典範。
3. 組織要充滿信任。組織中孕育及建立高水準的信任，可及時且準確的溝通。問題的提出和解決，有自由的流通資訊。個人所關切的問題，都能得到答覆。
4. 決策以安全為最優先。有系統且嚴謹的做出決策，以維護安全可靠的電廠營運。運轉人員獲有授權且瞭解所負期望，當面對非預期或不確定狀況，應將電廠置於安全狀態。高階領導者要支持與鞏固保守性決策。
5. 瞭解核能技術的特殊和獨特性。所有的決策與行動，均應考量核能技術的特殊性。重視反應度的控制、核心的持續冷卻及分裂產物屏障的完整性，其為核能電廠特殊的工作環境屬性。
6. 培養質疑的態度。個人對於假設性或異常的調查，要表現出質疑的態度，對於已計劃的行動，要考慮到潛在不利的後果。這種質疑的態度，是藉由認知，事故往往是組織中為解決瑕疵，所提出的共同假設、價值及信仰等一系列的決定和行動所塑造。所有人員均應注意可能對電廠安全產生不利影響的狀況或活動。
7. 倡導組織學習。特別重視運轉經驗，並充分利用從經驗中學習到的能力。利用訓練、自我評估、改正行動及標竿評比，以激勵學習與改進績效。
8. 持續檢驗核能安全。運用監督達成強化安全和改善績效，經由各種的監測技術，持續詳細地檢查核能安全，其中有些應能提供獨立的「清晰看法」。
執行高階經理
執行高階經理要宣導安全文化的重要性。
1. 建立和宣導一個明確的核能安全政策宣言。
2. 利用各種媒體及訊息，持續進行策略宣傳，以維持核能安全的可見度。列舉個人的行為，對核能安全正面和負面影響的案例。
3. 為了短期及長期安全可靠運轉，要確保足夠的企業資源，被分配到核能組織。
4. 要確保嚴格評估核能安全問題，所需的非核定預算科目。
5. 要明確解釋和溝通，為了核能安全所涉及資源分配的決定。
6. 要促進支持核能的企業界與核能界經理間的關係，並教育支持核能安全的組織及企業界經理們。
7. 7. 要創造機會，讓企業執行主管和外部董事會成員，與電廠人員會面，並參觀電廠。
8. 要確保在規劃和執行重大變更時，會考慮核能安全及營運。 執行主管及高階經理要體現安全文化的行為。
9. 1. “說到做到”，以塑造正確的行為，特別是現場經理人員，在解決核能安全縱深防禦和發電之間有明顯困擾時。對於影響發電之營運決策，在非預期或有困擾的訊息下可能被提出時，要有敏感度。
10. 2. 維持高標準的個人行為，這些能促進團隊合作，持續增進和提昇積極的工作環境。
11. 體現對電廠營運的關心，積極蒐集各種意見並關懷各階層員工。與電廠經理人員一起追蹤，以確保員工關切的問題能獲得解決。
12. 要接受必要之訓練，以瞭解電廠基本運轉和主要組件及其功能間的關係。
13. 聘請合格且具不同背景和觀點的關鍵獨立安全審查委員會成員，以獲得外界對核能安全的觀點。
1. 運用不同的機制，如員工訪談，獨立評估，外部安全審查委員會意見，和員工關切意見，以定期檢視核能安全文化。包括董事會等整個組織均能坦誠溝通意見和決策。
2. 執行主管及高階經理要挑戰各種領域的安全文化。
14. 鼓勵員工挑戰不安全的行為和不安全的狀況，並支持因安全理由而停止電廠一些措施的人員。
15. 提出問題請教全盤瞭解電廠異常狀況的人，尤其是這些已被調查的重大異常狀況。詢問現場經理人員是否完全解決劣化的情形，尤其是核能安全設備。
16. 尋找並排除肇使電廠事故和缺陷的組件和系統。 執行主管及高階經理要激發其他能體現安全文化的行為。
17. 鞏固核能安全為最高優先。
18. 強化反應器應停機之認知，如當程序上須要停機時、或當安全運轉餘裕低至難以接受時、或當反應器置於不確定狀態時。
19. 加強期待電廠領導人，須要求員工關心並維持整個核能組織充滿安全意識的工作環境。
20. 獎勵與核能安全有關提案的員工，公開表揚各階層體現堅強安全文化的行為。
21. 加強利用改正行動計畫、自我評估、標竿評比和訓練，以增進核能安全。
22. 提供坦率的回饋，並指導未達核能安全行為預期的個人和團體，當領導人沒有達到預期時，採取迅速和果斷的行動。
23. 以是否體現核能安全的行為，作為領導人選擇的標準。
24. 強化防禦管理，對存在一個以上的錯誤有高敏感度，以遠離事件的後果。
經理
經理要宣導安全文化的重要性。
1. 宣導和敎導核能安全所需的行為給工作人員，列舉個人的行為對核能安全正面和負面影響的案例，確認所宣導的訊息確實被聽到和理解。
2. 藉由提供公開討論核能安全的機會，確認已瞭解不安全的行為和不安全的狀況，以營造一個充滿安全意識的工作環境。對於所採取的措施要追蹤及提出回饋。
3. 3. 要求員工積極參與改正行動計劃、自我評估、標竿評比和訓練，以增進核能安全。
4. 支持對工作態度和核能安全文化正式的評估，並對影響信任管理或有礙核能安全文化的問題採取行動。
1. 參加和進行安全文化訓練，包括有安全意識的工作環境，並宣導維護健全的安全
2. 文化的適當行為。 經理要體現安全文化的行為
5. 1. “說到做到”，塑造正確的行為，特別是在解決核能安全縱深防禦和發電之間有明顯困擾時。對於影響發電之營運決策，在非預期或有困擾的訊息下可能被提出時，要有敏感度。
6. 在審查資源分配和預算核定時，個人要瞭解核能安全重大的行動和計畫。
7. 隨時掌握電廠現狀、廠內工作對核能安全之風險、以及廠內其他並行的活動。
8. 監控和監督現場高風險工作的活動，以確認符合預期狀況，或進行必要的干預。
9. 做決策及決定日常營運，要反映核能安全為最優先。
10. 處理重大事件，要確保具有縱深防禦之安全功能。
11. 保持高標準的個人行為，促進團隊合作、持續改進、質疑的態度、和積極的工作環境。
12. 接受必要的訓練和教育，以瞭解電廠的營運，包括保持重要安全功能的安全系統設計。更加瞭解影響爐心融毀及圍組體完整性的電廠組件和系統的安全分析。
13. 找出功能偏差項目，採取行動徹底解決劣化情形。
1. 對核能安全有不利影響，以及重大變化期間之運轉焦點，要主動積極監控以防
2. 潛在的分心。 經理要挑戰各種領域的安全文化。
14. 強化反應器應停機之認知，如當程序上須要停機時、或當安全運轉餘裕低至難以接受時、或當反應器置於不確定狀態時。
15. 當顯示未充分考慮影響核能安全時，要質疑決策和理所當然。
16. 當做決策時，要質疑分析假設，並且問 “此措施最不希望發生的後果是什麼？ ”
17. 經常激勵運轉員和工程師，指出已知趨勢下降的設備，並提出改善這些趨勢的計劃和建議。
1. 找出並消除因組織和系統因素，所引起的事件和電廠脆弱點，設法瞭解引起此事
2. 件的當事人員的想法。 經理要激發其他能體現安全文化的行為。
18. 堅持鞏固核能安全為最優先，並用實例列舉所期望的行為，公開讚揚能反映堅強安全文化行為的同行、同事、及從屬。
19. 獎勵提出安全相關報告或因安全理由而停止運轉的人。
20. 歡迎員工直接報告關切的問題，並予於適當的回應。
21. 確保重要問題以及虛驚事件能提出報告。
22. 強化期望主管和第一線工作人員，能於第一時間就做對的事情，以及無法確定時要尋求諮詢，並加強期望當電廠狀況不能符合預期反應時能停止操作。
23. 對沒有表現出高標準的人和團隊，能提供坦誠的回饋。
24. 為了堅持高標準，要鼓勵個人當責。積極改正的行為，並適當的利用組織內已有的具體事例再予強化。對於個人的信任，和維護具有安全意識的工作環境受負面影響時，要具敏感度。
25. 當部屬有不當或不符核能安全的行為時，要迅速採取果斷的行動，並以是否體現核能安全的行為，做為選擇部屬的標準。
26. 強化防禦管理和避免錯誤，遠離事件的後果，當狀況存在一個以上障礙時，要遠離事件的後果，並加強期望應減少此狀況存在時間的重要性。
主管
主管要宣導安全文化的重要性。
1. 宣導和敎授核能安全所需的行為給工作團隊，包含支援人員，列舉個人的行為，對核能安全正面和負面影響的案例，確認所宣導的訊息確實被聽到和理解。
1. 藉由提供工作團隊內公開討論核能安全的機會，以促進一個充滿安全意識的工作
2. 環境，鼓勵確認並報告不安全的行為和不安全的狀況。對於所採取的措施要追蹤及提出回饋。
2. 促進有效的工作前簡報 (工具箱會議 )。
3. 在工作之前要問： “什麼是這一措施最有可能不希望發生的後果？ ”，並驗證有適當的應急措施，能確保運轉及對核能安全的影響。
4. 參與並指派員工改正評估報告、自我評估、標竿評比、訓練和監督組織，以幫助確認績效問題並提供解決方案。
1. 參與廠際的自我評估和調查，提供正確、坦誠和完整的資料，以協助經理人員決
2. 定有益於廠內的安全文化。主管要體現安全文化的行為。
5. 主導籌備及完美執行工作小組的工作，工作前找出相關的運轉經驗並取得工作許可，確信所指派之員工合適且能完成工作。
6. 瞭解電廠狀況，以及所指派工作對核能安全之風險，和其他廠內並行的活動。不能允許在已被用來保持安全系統縱深防禦的保護安全串、系統、和組件上的工作。
7. 參加並指導安全文化訓練，包括具安全意識的工作環境，並宣傳正確的行為，以維護健全的安全文化。
8. 保持高標準的個人行為，宣導提昇團隊精神、持續改進及質疑的態度。
9. 要保持個人當責，以塑造核能安全的行為，包括遵守程序書、利用抑減錯誤的工具、和當不確定或非預期狀況時要停止工作。
10. 接受必要的訓練，以瞭解電廠的營運，包括保持重要安全功能的安全系統設計。
1. 當重大變化期間，要主動監督工作組，以防止影響核能安全和運轉焦點的潛在分
2. 心。主管要挑戰各種領域的安全文化。
11. 工作前先檢視程序書和說明書，以確認它們適用於工作範圍，否則於工作前修改完成。
12. 確保工作人員和支援人員，充分瞭解對核能安全之影響，如縱深防禦、潛在的錯誤陷阱、工作範圍、關鍵步驟、應用抑減錯誤的工具、終止的標準，以及工作前要先通知等。
13. 確保支援人員瞭解所期望的工作行為，和他們的工作對維持核能安全和縱深防禦所需採取的行動。
14. 訪查工作場所，以確保能遵循標準和符合期望。
15. 當顯示違反核能安全時，要質疑電廠決策，以充分瞭解運轉基準和營運決定。
16. 尋找並消除因組織和系統因素，所引起的事件和電廠脆弱點，設法瞭解引起此事件的當事人員的想法。
主管要激發其他能體現出安全文化的行為。
1. 堅持鞏固核能安全為最優先，並用實際案例公告工作團隊，及列舉所期望的行為。
2. 公開讚揚體現堅強安全文化的行為，獎勵提出關切安全的報告或因安全理由而停止運轉的人。
3. 強化複查工作現場的績效，以確認及改正可能妨礙所指定工作的順利完成或電廠運轉安全的狀況。
4. 強化工作人員能於第一時間就做對的事情，以及當無法確定時要尋求諮詢，當電廠狀況不能符合預期反應時要停止操作，要非常謹慎地處理緊急或計劃外的工作。
5. 確保工作人員的關切報告、問題、劣化狀況及虛驚事件，均能有改正行動計劃。
6. 對沒有表現出高標準的人和團隊，能提供坦誠的回饋。
7. 為了堅持高標準及期望的行為，要鼓勵個人當責。積極改正不希望的行為並加強所需要的行為。當個人的信任，和維護具安全意識的工作環境受負面影響時，要具敏感度。
8. 以是否體現核能安全的行為，做為績效評估及選擇部屬的標準。
9. 強化防禦管理，對於事件要有敏感性，質疑可能還存在一個以上的錯誤，以遠離事件的發生。當處理過程僅有一個屏障時，要儘量減少那種狀況的存在時間。
個人
個人要宣導安全文化的重要性。
1. 要宣導鼓勵團隊合作和營造積極工作環境的態度。
2. 參與廠際的自我評估和調查，提供正確、坦誠和完整的資料，以協助經理人員決定有益於廠內的安全文化。
1. 參與改善行動計劃之評審、自我評估、標竿評比、訓練和監督組織，以幫助確認
2. 績效問題並提供解決方案。 個人要體現安全文化的行為。
3. 主導籌備及完美執行被指派的工作，工作前找出相關的運轉經驗並取得工作許可，執行他們能完全勝任的單獨活動。
4. 積極參與工作前簡報，完全瞭解對核能安全的影響、縱深防禦、潛在的錯誤陷阱、工作範圍、關鍵步驟、利用抑減錯誤的工具、終止的標準，並要求通知控制室和監督被指定的活動。
5. 要執行現場工作複查，以確認和改正不如預期的現場狀況，或潛在影響指定任務順利完成的狀況。
6. 第一時間就做對的事情，以及無法確定時要尋求諮詢，當電廠狀況不能符合預期反應時要停止操作，要非常謹慎處理緊急或計劃外的工作。
1. 要保持個人當責，以塑造核能安全的行為，包括遵守程序書、利用抑減錯誤的工
2. 具、和當不確定或非預期狀況時要停止工作。
7. 接受必要的訓練，以瞭解電廠的營運，包括保持重要安全功能的安全系統設計。
8. 質疑可能還存在一個以上的錯誤，以遠離事件的發生。當處理過程僅有一個屏障時，要儘量減少那種狀況的存在時間。
1. 當面臨重大變化期間，要避免其他事務干擾以防潛在分心，俾順利的完成指定的
2. 工作，對於有潛在影響安全的分心事務及非預期的問題，要及時向主管報告。個人要挑戰各種領域的安全文化。
9. 工作前先檢視程序書和說明書，以確認它們適用於工作範圍，否則於工作前修改完成。
10. “什麼是這一措施最有可能不希望發生的後果？ ”，並驗證有適當的應急措施，能確保運轉及對核能安全的影響。
11. 瞭解電廠狀況，以及所指派工作對核能安全之風險，和其他廠內並行的活動。不能允許在已被用來保持安全系統縱深防禦的保護安全串、系統、和組件上的工作。要要詢問將要工作之設備是否已被保護。
12. 當顯示違反核能安全時，要質疑電廠決策，以充分瞭解運轉基準和營運決定。
13. 僅在正式授權下才能操作電廠設備，並要依循電廠正式程序書或工作說明書。個人要激發其他能體現安全文化的行為。
14. 要迅速報告關切、問題、劣化狀況及虛驚等事件給主管，且有文件證明這些事件均有改正行動計劃。對於影響核能安全的問題，假如不滿意現場處理結果，就要依員工關切問題流程去處理。
15. 積極徵求且樂於接受工作回饋。
16. 鼓勵同事要堅持高標準，且樂於接受工作回饋。
17. 幫助支援人員瞭解期望的工作行為，和他們的工作對於維護核能安全和縱深防禦需採取的行動。
