黃嘉榮(台電核二廠)
一、前言：
「當責」，是最近流行的一個新名詞，是從英文字Accountability翻譯的新詞，意義是能算清楚的，要報告的，可依賴的。能夠當責的人，在處理事情的時候，會做好規劃、訂出目標、全力以赴、當仁不讓，並且責無旁貸的交出成果，不在事後才找理由、找藉口。
那麼「當責」跟「負責」有什麼區別呢？「負責」通常只是為行動負責，盡心盡力，而「當責」是要對最後結果負責，並交出成果，再者，不管當責或負責，都是對事或對人許下承諾，「負責」是對自己許下承諾，要對自己負起責任；「當責」，則不是只對自己，也是對別人許下承諾。
當責文化的反面則為「受害者循環」的文化，就是把自己陷入「受害者」群中，進而會相互指責、相互推託，使得團體沉淪，讓整個團隊士氣不振，進而影響整個公司的營運績效。
「The Buck Stops Here」是美國總統杜魯門的座右銘，意思是「責任推託、到此為止」。眾人對事可以推卸責任，互踢皮球，但到他身上必負起責任，絕不推諉。在一個充分落實「當責」文化組織中，每個人都會有「The Buck Stops Here」的精神。
全球現有核能發電廠近來績效有顯著進步，但涉及人因之事故仍無法根絕。而重大的核子事故，除了造成人員傷亡和財物的損失外，也讓全球對核能發電的安全起了質疑。核能從業人員要深入瞭解每次事故的模式和學習經驗的教訓，銘記在心恪遵程序書、技術規範以及安全不妥協的決心。人人從基本的個人當責培養起，提昇專業技能，所必須堅守秉持的一是核能的作業必須採用最高的標準;二是核能的安全絕對不容打折或妥協。不斷重溫以往重大事故的失敗經驗可提昇警惕心，時時複習核能界的成功和失敗經驗，讓運轉中的核能電廠來得更可靠。
二、運轉人員應有之當責：
執照運轉人員站在核能機組的第一陣線上，舉凡機組的起動、運轉、緊急操作、偵測試驗等，多仰賴運轉員的操作，其重要性是不容諱言的。核能機組要能安全穩定
的運轉除了需仰賴我們的後勤部隊—辛勞的維護人員外，站在第一線的運轉人員也更是不可或缺。
身為核電廠的每一位同仁都扮演著很重要的角色，各司其職，對其擔任的工作認真負責，把它做好是最基本的。而一般人皆認為只有把自身負責的工作做好就可以了，話雖沒錯，但是整個團隊要進步，整個廠內績效要更加提升，只有負責任的心是不夠的，更要有One More Ounce（多盡一份心力）的觀念，也就是說要具有「當責」的精神，一肩挑起，不畏、不懼、不讓、不拒，務必要達成任務，交出成果。當責是來自內心，而非外在壓力下的產物。
既然，運轉人員所處的地位如此重要，當然其應有的當責更為沉重，而在這個世代交替、經驗傳承的年代，運轉人員更應負起個人當責，積極汲取運轉經驗及技術，以下就以運轉員所應負起的個人當責做探討。
(1)交接班事宜︰
交接班時，確實全盤了解機組運轉狀況，背盤逐盤交接，遇有操作變動、掛銷卡設備、參數異常、系統Bypass等，則應避免遺漏並詳做說明，直到接班人員明瞭為止。
(2)盤面系統巡視與紀錄︰
除了平時的巡視紀錄外，隨時也應多走動巡視，以預先掌握機組異常狀況，並可先行排除異常事件，以避免機組陷入暫態之中，而達到事先預警的效果。
(3)機組啟動與停機︰
接受值班主任指揮、協助操作機組設備，並隨時掌握各種參數提供參考。
(4)設備運轉操作︰
協助或獨立操作設備前做好雙重確認及指認呼喚，並依程序書執行，隨時掌握各項運轉參數，適時提供做參考。
(5)執行偵測試驗︰
執行測試前應先研讀程序書，參考該項所列出之經驗回饋，並召開工具箱會議(TBM)，適時提出注意事項；在操作前應與現場工作人員建立良好的通訊，操作前做好指認呼喚，並掌握預期的狀況，避免虛驚事件的發生。
(6)協助機組運轉掌控︰
平時掌握機組運轉狀況，並時時吸收值班主任、值班經理的運轉經驗，且多參閱運轉相關知識，如P&ID圖、E圖、GE圖、邏輯圖、廠家圖、程序書、運轉規範等，以提升自己處理事故及應變的能力。
一個既負責又有當責的運轉員，除了本身的專業素養外，還要有一顆熱忱的心投入其職，光是口頭說「我承擔責任」或「盡我最大能力」是不夠的，必須發自內心，願意做到最高標準，不需被告知、被鞭策，就能發揮百分之百的責任心、企圖心、向上心，以及百分之百的專業精神，心堅志定、全力以赴完成組織團隊賦予之任務，才不愧身為一位當責的運轉員。
三、具有（不具有）當責精神之運轉經驗回饋：
我們都是核能從業人員，雖然多數不是持照的運轉人員，但絕對要承諾不管自己是維護或運轉部門，都要用當責的態度、核能級的高標準來要求自己。大家一定要培養自己有追求卓越的企圖心和特質，依據專業和經驗，敏銳的挖掘安全風險，不容許任何系統或設備出現弱點並儘速做改善。以下兩者案例為具當責與不具當責運轉人員之經驗回饋，經驗回饋的目的是要避免我們重蹈歷史的錯誤，對核能安全的精進有極大的幫助，提供大家做參考：
(一)具有當責特質之運轉人員案例：
電廠：核二廠 一號機
事件經過：
95/7/24 23:07三值因10-15分平均風速達22m/s，機組降載至700MWe。7/25一值00:24平均風速已達24.5 m/s，依規定須於2hrs內降載至35%以下，值班團隊遂立即降載。
當控制棒20-49對稱四根由48插至12後，依降載策略此時應繼續將28-41等10根控制棒由48插至12，然後再將FCV關至最小，接著執行Recirc Hi to Lo。然做事謹慎且具有當責精神之運轉員細心觀察各項運轉參數，發現此時功率約37%，若依降載策略繼續插棒，再關FCV至最小位置，將可能導致功率過低而使Recirc自動Hi to Lo。
經過值班團隊討論後認為此主因為三值降載，經約3hrs後Xe累積增加，進而影響原先降載策略步驟，故而更改降載步驟，順利手動Recirc Hi to Lo。
事件探討：
若未注意各項運轉參數變化，一昧遵照降載策略插棒，在未事先調整水位，未調整Master輸出、未關閉BKR 1A/1B、未確認Relay K137A/B賦能之狀況下引發Recirc自動Hi to Lo，極可能因未預期之水位暫態處理失當而跳機。以上所述之運轉員，平時除訓練有素外，憑著敏銳的觀察力及具有當責之精神，才能避免這一次跳機的可能性。
(二)不具有當責特質之運轉人員案例：
電廠：核二廠 二號機
事件經過：
96.5.3 二號機大修第20天09：07分，二號機TPCCW系統在EB-OHV-106開啟的情況下誤開EB-OHV-164，造成壹貳號機TPCCW系統連通，瞬間一號機TPCCW HEAD TANK LOW LVL ALARM動作，TPCCW PUMP 1P-7A出口壓力由5㎏下降至3㎏，AIR COMPRESSOR OK-1B AUTO TRIP，二號機TPCCW HEAD TANK因高水位而溢流至地面，為防止位於廠房最高點的發電機氫氣冷卻器，因冷卻水流量不足而造成冷氫溫度上升，故手動啟動TPCCW PUMP 1P-7B，另緊急手動開啟TPCCW HEAD TANK補水旁通閥建立TPCCW HEAD TANK水位。待現場緊急關閉EB-OHV-164後一號機TPCCW HEAD TANK水位回升至正常液位，出口壓力亦恢復至原來壓力，於09：27分停用1P-7B並恢復系統正常LINE UP。
事件探討：
(1) 操作員的認知不足：
由於TPCCW系統灌水是在96/5/2三值，並由另一組人員操作，灌水完畢時，該組人員並未將OE-14 LINE-UP 至二號機，但5/3二值人員認為OE-14已LINE-UP至二號機，未詳加檢查，因此才造成後續的錯誤。
(2) 程序書完整性不足：提PCN修改程序書「393汽機廠房冷卻水系統」，於步驟中提醒操作員注意熱交換器使用前須查證一、二號機連通閥是在關閉位置。
(3) 由於0EB-HV-106閥門依P&ID 正常LINE UP開啟以維持TPCCW 熱交換器在充壓狀態，二號機欲使用OE-14時稍有不慎即造成一、二號機TPCCW系統連通；目前已提圖面修改將0EB-HV-106改為正常關閉。
(4)將本案例提報「經驗回饋」以回饋所有值班人員：
a. 大修期間系統消卡過程，可能由不同組的人員操作，因此當欲進行另一階段的操作時，必須重新確認設備目前的狀況，避免對設備狀況認知不同而造成操作的失誤。
b. 大修期間工作繁忙，對於重要的操作雖有圖面指示說明及口頭交待，仍應儘量以書面列出關鍵操作步驟，讓值班員能依操作步驟操作，否則可能造成操作程序有所疏漏。
(5)對於可能造成兩部機組連通的閥門（0EB-HV-106/107/164/165），已製作告示懸牌以提醒操作者注意，並於TPCCW熱交換器換組流程圖中註明這些閥為連通閥，操作時須注意，以防止類似事件再次發生。
由以上兩則案例，使我們知道，具有當責特質的運轉員，在執行工作（前、中、後）及任何與以前不同的情況（包括人、事、時、地、物）下，對於各種差異的前因保持敏感度及警覺性，即有安全文化的認知，並且加以評估事件差異是否會造成不良後果，並落實反應在工作執行上。反之，不具有當責特質的運轉員，乃將核能安全置之事外，未採用最高標準來執行每一件事，致使核能安全面臨挑戰。所以，我們應不厭其煩地加強宣導，讓他們了解核能從業人員所肩負的是重大的社會安全責任，作業時要特別的謹慎。
四、運轉人員如何以當責的精神增進運轉績效及安全
對於如何以當責的精神提升核能電廠安全績效，進而增進運轉績效，唯有核能從業人員在組織內堅持下列原則：
1. 工作行為專注於安全心態
a. 持續尋找方法以改善安全
b. 持續不斷的留意什麼會出差錯
c. 對安全營運項目，人員負責任
d. 電廠內榮譽歸屬之感覺
2. 以紀律制度經營電廠，工作人員應具備
e. 高度訓練
f. 有信心但不自滿
g. 遵照程序書作業
h. 樂於團隊分工及溝通
3. 有堅定的技術基礎
i. 使用最新版的程序書
j. 設計基礎是新的
k. 整理分析電廠改變技術的文件
l. 遵守設計基礎限值
4. 執行嚴格的自我評估
m. 面對事實
n. 接受不好的消息
o. 以開放及客觀的態度處理問題
世界各地的核電廠發生過許多重大的核子事故，值得我們引以為戒，全球核電廠所刊載的經驗回饋案例，其主要目的無非是給核能界的同仁們做為借鏡，避免重蹈歷史的慘痛教訓，並可增進運轉經驗的累積。而如何讓民眾對於核電廠的運轉有信心，核能安全文化的要求絕對不容輕忽。本公司為提升核能發電安全營運績效，全體核能營運同仁必須以積極、負責之態度及高度之使命感、榮譽心，人人發揮當責之精神，共同努力，展現出優良之核能安全文化。
