壹、前言
筆者擔任核能電廠機械維護工作，首要任務就是要確保系統設備功能正常，使機組穩定運轉：平時依照計畫執行設備維護，遇有突發設備異常或緊急狀況則須趕工修復；歷經二、三十年實戰經驗，發現要當一個稱職的維護工程師匠（Engi-nician）除了本身專業技能必須持續加強精進以外，正視人為疏失、避免事故發生更是重要課題，本文嘗試不以專業理論闡述，而使用淺顯道理說明人為疏失的案例經過，分析案例前因後果並提出防範對策。
貳、案例經過
工作團隊十餘人從事某系統過濾器B串濾芯拆出清洗工作，領班（為符合當時情境，使用本公司舊職稱，下同）計劃順便拆出附屬之Y型過濾器濾網清洗，領班以為另一並聯之A串Y型過濾器濾網也可拆出清洗，技術員接受領班指示，會同承包商技術人員進行此項工作，但保持高度警戒，當小心翼翼稍稍旋鬆A串Y型過濾器外蓋第二支螺栓時，高壓污染水立即由外蓋縫隙噴出，技術人員馬上將螺栓鎖緊，但噴出之污染水造成工作人員污染，這算是一件「好佳在」（Near Miss）案例。
参、案例背景
一、機組狀態：機組滿載運轉中
二、工作環境：工作場所照明充足、無噪音、低輻射劑量、空間稍狹窄。
三、工作壓力：為符合機組運轉需求，預計3日完成。
四、發生時間：第二日工作之白天。
五、工作成員：股長、工程師、領班2人（其中1位領班負責工作調派）、技術員4人、承包商技術人員7~8人（包括領班1人），工作成員分二班24小時連續工作。
六、管制及支援人員：保健物理輻射管制人員、除污人員、洩水小組、起重人員、特種車輛駕駛等支援人員。
七、其他部門配合狀況：因管制部門之要求及支援部門未充分配合，以及同地區其他工作之干擾，本案例發生前工作已有延誤。
八、程序書：此項工作非經常性維修項目，並無程序書。
九、工作計畫：過濾器B串濾芯拆出清洗工作已開始，股長發現無工作計畫才親自擬訂，本項附加之Y型過濾器濾網清洗由領班主動提出，手寫工作步驟，包含A串及B串，送交工程師及股長。
十、工作差異：工作成員已有另一機組相同工作經驗，當時機組大修中，A串及B串均未運轉；本次濾芯拆出發現輻射劑量比前次高出許多，輻射管制作業相對比較嚴謹。
肆、工作成員對本案例之陳述及看法
一、承包商技術人員：實際執行Y型過濾器濾網拆除，事先曾懷疑是否可拆A串，故嚴加防範並小心稍微旋鬆螺栓，當發現高壓水噴出立即鎖回，因未造成任何不可收拾狀況，認為只要以後再注意一些，不須特別檢討改進。
二、承包商領班：看法大致與上述技術人員相同，並且自豪曉得只稍微旋鬆兩支螺栓，而非完全鬆開並拔出螺栓，否則將難以鎖回。
三、技術員：僅一人與本案例有關，認為已預先防範並排除可能發生之意外狀況，至於是否有進一步防範措施則不瞭解。
四、領班：雖受到質疑是否可拆A串，但依照上次另一機組大修停機中，A串及B串均可拆之工作經驗，未察覺狀況不同、也未進一步確認，待接獲報告高壓水噴出，才知考慮欠周詳。
五、工程師：對於系統有相當程度瞭解，並清楚系統隔離狀況；雖對於領班手寫工作步驟中列出「A/B」串要拆有疑問，但以為領班將本次B串、日後A串一併列出，未再向領班求證；於本案例發生即獲知，慶幸無造成任何事故，不想進一步尋求防範措施，也無意進一步檢討改進。
六、股長：僅稍瀏覽領班手寫工作步驟，未詳細加以檢視，並無發現領班列出A/B串均要拆之錯誤；因為如上述工作成員不將本案例當一回事，故未在第一時間接獲報告，在數日後股長才得知，認為有詳加檢討改進的必要；遂逐一訪談工作成員，絕大多數避重就輕且不當一回事，成員所敘述事情之經過有部分不一致，上述案例經過係依照可信度較高之陳述所勾勒之整體概況。
伍、案例可能引發之事故
一、工作成員可能受到噴出之高壓水擊倒而碰撞受傷。
二、高壓水噴出可能使Y型過濾器外蓋密合墊切割而損壞，系統必須全停洩水才能更換修復密合墊，造成營運損失。
三、高壓污染水噴出可能損壞週遭設備。
四、噴出之污染水將擴散至清潔區，造成除污費用增加。
五、若噴出為高溫蒸汽，必定造成工作成員燙傷。
陸、可能引發本案例之人員
一、管理階層：
(一)未預先編擬整個工作計畫。
(二)未詳細檢視現場領班（Y型過濾器濾網清洗計畫編擬者）手寫工作步驟。
(三)未使工作成員澈底瞭解系統設備。
(四)未使工作成員澈底瞭解系統隔離狀況。
(五)未預先與保健物理輻射管制人員、除污人員、洩水小組，以及其他支援人員充分交換意見。
(六) 未預先協調避開同地區其他工作，工作進行中互相干擾；其中除污延誤工作、增加亂度，也增加工作成員精神壓力。
(七) 工作前未要求及配合運轉人員充分逆洗，降低過濾器B串濾芯拆出清洗之工作環境輻射劑量。
(八) 未預先規劃清洗Y型過濾器濾網。
(九) 對於現場領班手寫清洗Y型過濾器濾網工作步驟有懷疑，卻未提出討論。
二、現場領班：
(一) 可能不熟悉系統設備。
(二) 可能不瞭解系統隔離狀況。
(三) 完全依據上次停機中之工作經驗，誤為A串及B串均可拆。
(四) Y型過濾器濾網清洗工作步驟未經工作成員討論。
(五) 手寫Y型過濾器濾網清洗工作步驟，較不易閱讀辨識，應打字較佳。
三、現場作業人員：
(一) 可能不很瞭解系統設備。
(二) 可能不瞭解系統隔離狀況。
(三) 對現場領班工作指派有疑問，雖提出質疑但遭領班否決。
(四) 不瞭解系統設備現場壓力指示位置，以確認隔離狀況。
四、承包商作業人員：
(一) 工作指派質疑但未提出。
(二) 試著稍旋鬆螺栓察看是否可拆除濾網，未採取查看壓力指示、流量等較佳方式。
柒、防範對策
一、「好佳在」案例之所以發生，絕非表面上見到的少數人「一時疏忽」引起，背後必定隱藏一連串促成因子，使錯誤行為通過層層屏障（Barrier）呈現出來，惟有深入探討問題根源，加以澈底改善，才能避免案例重現。
二、凡事豫則立、不豫則廢，重大複雜之工作必須編擬工作計畫，包括詳細工作步驟與時程，以及需要其他部門配合與支援之時機，並經工作成員充分討論，工作中若有必要須隨時修訂工作計畫，工作完成後須做檢討，當做下次類似工作參考。
捌、結論與建議
一、「好佳在」案例發生仿如人為疏失冰山浮出水面之一小角，水面底下必定還有許許多多類似狀況等著浮現，惟有正視它、面對它、處理它，並喚起工作成員危機意識、記取經驗，才能避免案例重複發生。
二、「好佳在」案例未造成事故是因為運氣好，千萬別慶幸，因為並非每一次都有好運氣，若一直對案例輕忽掩飾，有朝一日可能爆發難以收拾的嚴重事故。
