＊    對核管機構不滿意。

因此IAEA訂定安全標準，以流程為基礎，將管理系統予以整合。以流程為基礎將面對很多挑戰，其中最困難是改變文化。

據McKinsey研究：有30種品質計畫被建立起來，但其中2/3失敗。

據Ernest & Young研究：調查在美、日、德、加共584家公司，大部分公司執行TQM都失敗。

以上顯示若以品質為出發點，將以失敗收場。

據Cameron et al研究：調查100家公司後發現，若要TQM執行成功、增加組織之績效，就要把改善策略納入改變文化之中。

結論：考慮組織文化是成功地推動改善策略的關鍵因素。

什麼樣的變革會成功？

＊    只改變策略、結構、系統是不夠的，必須要改變建構此策略、結構、系統的想法。

＊    改變包括內在改變，如人們的價值觀、渴望；以及外在改變，如行為、流程、策略、作業、系統。

＊    改變是建立「用新方法做事」的能力，且有能力繼續改變。

＊    要改變必須要學習。

（二）什麼是文化？安全文化如何形成？

依據Edgar Schein研究發現文化有3個層次：

1. 最底層是假設（Assumption）--看不見的假設。

2. 第2層是信奉的價值（Espoused values）—看得見的，所信奉的價值，通常會在管理規章上看到。

3. 最上層是工藝品（Artefacts）—看得見的成果：如容量因數，設備可靠度，績效指標值。

新進員工如何學習工作文化？

他會從最上層開始學習：

Artefacts—指時間的使用、檔、語言、實體的東西、行為的態樣、工作成果。

Espoused values—口號、價值。

Assumption—觀念和知識。

以下圖（圖1）表示文化的三個層次：

 

看不見的假設是如何形成的？

甲：車諾堡發生事故時，我們認為本廠絕不會發生，本廠固若金湯。

乙：每當有問題時，工程師都會重新計算，看有多少餘裕（margin）。

丙：組織中從來不曾提過，可容許人們在做某件事時發生錯誤。

丁：我們常常批評核管人員一個比一個保守。

戊：訓練時重點放在當初怎麼設計，而且認定它是最佳設計。

當組織中有上述想法/說法，於是形成假設：本廠固若金湯，它有相當餘裕(margin)。

假設如何運作？

假設：本廠固若金湯，它有相當餘裕（margin）；

產生甲現象：不覺得有迫切需要改善電廠的情況；

乙現象：在大修時沒有完成全部預定工作；

丙現象：在運轉時偶而做不保守的決定；

丁現象：沒有嚴格遵守程式書，很多事都個案處理。

事故如何發生？

不覺得有迫切需要改善電廠的情況→產生設備故障

沒有嚴格遵守程式書→產生人員疏失

未報告小的問題或不正常的現象→員工沒有學習機會

做出不保守的決定→失去最後一次矯正機會

於是事故就這樣發生了。整個情況就是文化問題。

雖有核管單位關切，也不想改變，作法還是一成不變；即使發生了near misses，大家也不知道，最後就發生安全事故。

（三）如何建構安全文化？

如果你要建構安全文化，可用上述3層架構：

Assumptions—要建構一些基本假設。

Espoused values—訂定指導原則。

Artefacts—

＊    structure—訂定流程、程式書、購置設備；

＊    behaviors—以身作則領導同仁，訂定個人、團體之行為準則；

＊    leading indicator—訂定具體指標，敦促同仁達成；

＊    safety outcomes—展現出安全之具體成果。

安全文化的學習是由上而下，但領導人要改變安全文化則要由下而上，先改變假設。

完整的安全文化架構如下（圖2）：

Assumption-有涉安全的關鍵假設在組織中廣為宣導，如我們是很脆弱的，別人發生的事故，也有可能發生在這裡。

Espoused values-

＊    組織間每一階層都是學習型組織。

＊    依據已訂出的原則來導引決策及行為。

Artefacts-

＊    從目標和成果（如安全績效指標）可顯示出安全。

＊    設備維護良好，使其有高的可靠度；構型管理良好（每件設計變更都在設計基準內，且可追溯），爐心反應度（reactivity）管理良好。

＊    建立有效的管理系統。

＊    從行為表現中顯出有強烈的安全文化—不論是領導人、個人或團體

要改善安全文化必須先有效改變管理階層，以及建立有效的領導。

 

圖2

二、文化與領導

（一）領導人塑造文化的機會

領導可從員工會關注的事項著手：

＊    長官用什麼衡量員工？

＊    長官個人用什麼檢查員工？

＊    長官如何處理危機？

＊    誰作決策？如何作決策？

＊    用什麼標準來分配資源？

＊    長官是否有教導或指導同仁？

＊    組織中的英雄是誰？得到什麼報酬？為什麼？

＊    誰得到升遷？

＊    長官用什麼語言？

＊    長官對核管人員的態度如何？

你是經理還是領導？

管理是一種功能，目的是要完成某些活動，以及讓例行公事能正常進行；它的功能有：規劃/找預算、組織/找人、控制/解決問題。

領導是一種關係，藉由影響別人、傳遞願景（vision），而造成改變；它包括：

建立方向、聯合一群人、給予做事的動機和激勵。

領導的角色：

1. 定位現況：我們現在在哪裡？

2. 訂定願景：我們將來要在哪裡？

3. 找出如何達成願景的方法，帶領大家去做。

因此你必須知道在工作場所你要看到哪些特性，你要顯出什麼樣的安全文化來。領導可參酌下述建立工作場所的特性及屬性。

（二）IAEA安全文化之特性及屬性：

1. 安全是可清晰認定之價值

＊    安全第一：不論在檔、溝通或決策中都表明安全第一。

＊    在分配資源時安全是主要考量。

＊    安全在策略性業務的重要性要反映在業務計畫中。

＊    向員工保證安全和生產，手拉手地連在一起。

＊    在決策中顯出處理安全問題採取長遠的角度。

＊    不論正式或非正式，安全的覺察（conscious）和行為被社會接受及支持。

2. 領導階層對安全的委身非常明確

＊    高階長官明確致力於於安全。

＊    每一階層都明確致力於於安全。

＊    長官參與安全相關活動而且被員工看到。

＊    有系統發展領導技巧。

＊    長官確保有足夠及適任之員工。

＊    長官找熱心參與的員工來改善安全。

＊    當要改變管理程式時，會考量安全的隱含因素。

＊    長官持續努力使組織中有公開及良好溝通。

＊    長官有能力解決衝突事件。

＊    長官與部屬建立信任的關係。

3. 對安全的當責（accountability）很明確

＊    與核管單位有適當的關係，確保電力公司有安全的當責。

＊    有明確的角色和責任規定，而且大家都知道。

＊    非常符合法規與程式書。

＊    管理上權責相當，以確保當責。

＊    組織中每一階層及個人，都體認到安全人人有責。

4. 安全被整合納入各種活動中

＊    組織中充滿信任感。

＊    要考慮各種安全—工業安全、環境安全、保安。

＊    檔和程式書的品質均良好。

＊    「計劃、執行、考核」之流程品質均良好。

＊    員工具有必要的知識並瞭解作業流程。

＊    要考慮影響工作動機及工作滿足感的因素。

＊    良好的工作環境包括考慮時間緊迫、工作負荷及壓力。

＊    展現出不同部門之間的合作與團隊。

＊    從環境的整潔和設備之情況反映出追求卓越。

5. 安全是學習導向的

＊    組織中人人都不恥下問。

＊    鼓勵公開報告缺失及錯誤。

＊    採用內外部評估及自我評估。

＊    不論組織或營運的內外部經驗都會被採納。

＊    學習包括辨認出有誤差、診斷差異原因、找出解決方案、採取改善行動並追蹤其改善成效。

＊    「安全績效指標」應分析其趨勢、加以評估並採取必要行動。

＊    應建立制度以訓練員工，使其適任工作。

文化的7原則：

1. 文化沒有好壞，但當執行某目標或成果時，則有好或壞。

2. 組織中當然有安全文化，但你要什麼樣的安全文化？

3. 文化是向組織中的成員學習的，所以要改變文化必須要不斷討論、溝通、學習。

4. 改變行為非常困難，因為習慣已形成。

5. 通常人們不自覺自己的假設為何。

6. 當組織之文化形成時，表示成員之思想、說法、行為已有相當瞭解，彼此間很少焦慮，要改變文化時，彼此間焦慮會增加。

7. 領袖要改變文化時，要將假設以語言和行動表現出來。

三、IAEA的安全標準及管理系統

IAEA的安全標準分成3類：

安全基本原則（safety fundamentals）、

安全要求（safety requirements）以及

安全導則（safety guides）。

品質管理制度的演進：早期是品管（quality control,QC）、演變為品保（quality assurance，QA），50-C-QA 1985-88即是反應此理念之出版品，再演變為品質管理（quality management，QM），50-C-Q 1996即是反應此理念之出版品，再演變為整合的管理系統（Integrated management system，IMS），GS-R-3 2006即是反應此理念之出版品。

IAEA配合整合的管理系統之發展，把管理的領域中包括：安全、品質、環境、健康、保安、經濟整合在一起，也把組織的目標、策略，以及人力、資源、文化、政策、程式全部整合在一起；它是一套組織流程，把組織的目標/要求整合在一起。共發行了3本出版品：

1. safety fundamentals No. SF-1：Fundamental Safety Principles

2. safety requirements No. GS-R-3：The management system for facilities and activities；係由50-C-Q Code Quality assurance (1996)編修而成。IAEA預定2011年再修訂GS-R-3。

3. safety guide No. GS-G-3.1：Application of the management system for facilities and activities；係由50-SG-Q1至Q7 safety Guides編修而成。

此外，IAEA準備編修50-SG-Q8至Q14 safety Guides為DS345 Application of the management system for nuclear facilities

管理系統之模式：

組織將資源投入後，經過某些流程，生產出滿足各種要求（安全、健康、環境、保安、品質、經濟等）的產品；這些產品在送到顧客端之前要先加以評量，管理者有責任管理整個系統的運作，而安全文化就散佈在組織中。此外管理系統也要滿足外在的要求，例如IAEA安全要求、股東要求、政府法令要求、工業標準之要求、顧客要求。

所謂整合是指：

＊    安全要納入到整個組織中而不是分離出來的一項東西。

＊    組織中個人的基本信念、態度、行為就是安全的基礎，它是散佈在組織與管理系統中。

safety fundamentals No. SF-1

該文件臚列出10個原則：

1. 安全責任

2. 政府職責

3. 安全的領導和管理

4. 設施和活動的合理性

5. 防護的最佳化

6. 限制對個人造成的危險

7. 保護當代和後代

8. 防止事故

9. 緊急計劃準備和響應

10.採取防護行動以減少現有的或未受監管控制的輻射危險

其中第3條安全之管理和領導，包括：

＊    組織中之高層要領導同仁重視安全事項；

＊    在管理系統中要積極宣導安全文化。宣導安全文化包括組織中每個人要瞭解安全文化、組織要提供個人可安全及成功地工作的環境，組織特性是學習型組織及能發現問題的組織、可持續改善。

＊    要將安全文化納入管理系統中。

＊    切實掌握個人、技術、組織三者的互動。由於核管單位及電力公司都著重於技術，而忽略管理與人。事實上個人價值、渴望、行為之改變，比組織架構、系統、策略之改變重要。一個學習型組織有能力持續改善。

＊    要考慮人為因素，以防止個人、組織疏失。

safety requirements No. GS-R-3之內容有6章：

1. 導論

2. 管理系統一般要求：包括安全文化、評等、檔與紀錄。

3. 高階管理者之責任：高階管理者之責任包括致力於建立、執行及持續改善管理系統、以身作則、在內部宣導溝通。

4. 資源管理之要求：包括人力、基礎架構、工作環境。

5. 組織流程之要求：包括規範、流程之開發與管理。

6. 量測、評估、改善管理系統之要求：包括自我評估及獨立（independent）評估。

第2章2.5節對安全文化之要求：

管理系統可以下列方式宣導、支援及強化安全文化：

＊    確保組織中每個人對安全文化有通盤瞭解；

＊    組織提供個人或一群人可安全及成功地完成工作的方法；考慮個人、技術、組織三者的互動。

＊    加強組織中每一階層的學習和打破沙鍋問到底的態度。

＊    提供組織可持續發展及改善安全文化的方法。

第3章　高階管理者之責任：

3.1 每一階層管理者要表示並承諾建立、執行、評估及持續改善管理系統，並提供每一活動足夠的資源。

3.2 高階管理者應建立個人價值、組織價值、行為期望以支持管理系統執行安全文化；而且高階管理者本身要成為這些個人價值、組織價值、行為期望之表率。

3.3 每一階層管理者要與同仁溝通，讓他們瞭解接受這些個人價值、組織價值、行為期望之必要性，並且瞭解應符合管理系統之要求的必要性。

第6章　量測、評估、改善管理系統之要求

6.2 自我評估應由高階管理者和其他階層管理者來執行，去評估工作績效及安全文化。

6.3 高階管理者應指派專人定期執行獨立評估：

＊    工作績效及領導

＊    組織中之安全文化。

＊    指出需改進之處。

safety guide No. GS-G-3.1

本檔也是包括6章：導論、管理系統、管理責任、資源管理、工作流程、量測、評估、改善。臚列出核能設施及活動之管理系統的安全導則，以維護人員及環境。

若將這6章與ISO 9000比較如下，可看出它的整合特性：

四、加強管理系統與安全文化

IAEA可提供的服務有：

1. 研討會

2. OSART-派運轉安全評估團隊評估核電廠之運轉安全

3. SCART—派一個安全文化評估團去評估核電廠之安全文化

4. SCEP—協助核安文化加強計劃

5. EMS—協助加強整合性管理系統，包括安全文化；這是新的服務項目

目的：協助核能組織以達成：

＊    使之建立有效之管理系統，

＊    使之有持續改善及加強管理系統之機制，

＊    宣導及協助發展堅強的安全文化。

策略：

＊    以加強及持續改善為中心，

＊    宣導安全人人有責，IAEA可提供支援自我評估，以利持續改善；

＊    協助強化過程的每個步驟。

IAEA可支援事項：

＊    如何實行新的標準

＊    如何執行管理系統及安全文化之自我評估

＊    如何改善及加強管理系統及安全文化

補充說明：本項資料取自IAEA Dr. Kerstin Dahlgren Persson在WiN global會議之報告。

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