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台電核能月刊
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「日本關西電力減少異常事件12項對策」各廠檢討因應措施
洪世滄彙整
台電核發處
前言
 
2004年8月9日日本關西電力公司美濱核電廠三號機,因為飼水管路破裂蒸汽外洩,造成5名員工吸入蒸汽死亡,另有6名員工遭到嚴重燙傷事件後,關西電力公司為了防止再發生同類事件,提出「強化核電廠安全」的報告,內容包括(1)減少異常事件的發生、(2)加強老化設備的管理及(3)提高設備耐震強度等三部分。「減少異常事件發生」部份刊登於安全文化專欄第203期及204期(台電核能月刊第313期及314期)。
 
關電「減少異常事件發生」共研提12項對策,主要是在改善大修維護作業的品質,內容著重於大修計畫的訂定、檢修工作程序書的修改、協力商工作人員技術的提升和傳承及經驗回饋的利用等之檢討改善,藉以達到抑減異常事件發生。核發處己彙整關電「減少異常事件發生」12項對策,以技術資訊(97-051)送請各廠自我評估,逐項檢討是否有可資借鏡之處,並適當納入安全文化推動,各廠均已有檢討回覆。為使各廠可參酌友廠作法相互借鏡,持續落實各項因應措施,期能增進核電廠設備維修/大修品質或減少異常事件發生之實質效益。
 
 
  
各廠檢討因應措施
項目
對策
內  容
核一廠
核二廠
核三廠
1
 
提高協力商人員的專業能力。
為了防止因為設備維修的作業品質不良而造成異常事件,將採取具體措施,讓承包電廠大修工作的協力商人員,在機組正常運轉期間亦能從事預防保養
1.     承包商因平時專業性工作不多,僅少部份人力可維持住。
2.     工作發包須依採購法誰標誰做,優良廠商不見得會得標。
3.將推動線上維
本廠維護勞務發包工作多採多年度發包,且含蓋平時維護與大修。故平日對包商工作人員專業技術與工作經驗的提升是有助益。加以各項工
本廠機、電、儀、修各組年度維修合約均包含平時與大修設備維護及故障檢修工作,以維持協力商人員之專業水準及工作經驗,且合約內就承修

 

 
  
各廠檢討因應措施
項目
對策
  
核一廠
核二廠
核三廠
 
 
及故障設備的檢修,以維持其專業水準及工作經驗。
   修讓包商平時有較多工作。
4.專業性工作會加強監督,避免作業品質不良而造成RER。
作均有相關證照的要求與檢定。
項目訂有人員證照資格要求。
2
要求電廠檢驗員參加協力商向其員工說明大修工作計畫書內容重點的說明會。
為了防止因為維修品質不佳及大修工作規劃不當所造成的異常事件,不論主要協力商或其下屬的次要協力商所召開的大修工作計畫書內容重點說明會,均要求電廠檢驗員一律到場宣導經驗回饋和安全觀念。
1.工作人員須參加「大修前工作講習」及「開工說明會」後,始可開始從事大修工作。
2.本廠會利用此二時機對協力商及其下屬的次要協力商說明大修工作計畫書內容重點,並會要求電廠檢驗員一律到場宣導經驗回饋和安全觀念。
包商工作人員進廠工作前,依1107.07程序書要求,均需由該工作之檢驗員施行「施工前重點講習」,講習內容包含:工作安全、作業程序、維修要領、配合措施等事項,同時訓練包商工作人員,學習潛在危險評估、工具箱會議、自我查證、遵守程序書及規定手法之應用,以促進包商工作人員養成良好工作習慣,提升施工品質。
1.大修前各系統負責工程師參酌以往大修經驗,制定大修工作成套工作文件並與經理、課長、承攬商逐條檢討該項工作計畫內容重點、經驗回饋與注意事項。
2.大修前由各系統負責工程師及檢驗員依照所負責發包/檢驗工作召開承攬商共同協議組織會議,詳細說明及討論大修工作重點及應注意事項。
3
增加機組解聯進行大修前的重點檢查項目。
為了防止因為大修計畫不完整而發生異常事件,要求在機組解聯進行大修前即對設備做重點檢查。
1.平日維護保養、請修單開啟及值班每日巡視都對設備狀況確實掌握。
2.如有降載,過程中亦會利用機會到平時無法巡視或保養的區域去了解設備狀況,可做維修依據,以補大修計劃之不足。
機組大修除依10年維修計劃執行維修外,尚包括下列項目之加強維護:
1.待停機或機組大修時之請修單。
2.各系統討論會結論之重點檢修項目。
3.機組降載期間設備查漏情形,作為維修之參考。
1.                                                                                       本廠機、電、儀、修各組平時對設備執行預防保養,即針對設備做重點檢查與維護。
2.大修機組解聯前執行與機組降載解聯有關之POWP。
4
系統隔離及復原時要求由另一人執行雙重確認。
為了防止因為設備操作不正確而造成異常事件,大修期間系統隔離及復原時要求由機動班或訓練班等人員擔任雙重確認人員(Check-Man)。
1.本廠系統隔離及恢復(大修及平時皆同)均由值班為之,現行做法均有執行雙重確認。
2.隔離後交維護組維修,維護組亦會先查證隔離是否確實,之後才開始維修。
3.維修完畢再交由值班恢復,大修起動前還會根據程序書OP-12對所有系統再確認其正確性。
本廠之大修掛/消卡作業規劃已經改為分組作業方式,即掛/消卡人員分成若干組,每組由小組長領導,每項工作執行前由機動班先內容初審,再由分組組長複審,系統掛/消卡之隔離、復原執行時由此小組成員執行,每次執行時成員會先了解工作內容並分配任務,並指派資深人員擔任規劃及雙重確認工作,已有達到雙重確認,防範疏失之功能。
1.大修班掛/消卡,分為數個小組,每組約2至4人,執行掛/消卡或其他工作時,均要求共同工作,並做雙重確認。
2.雙重確認之要求,已於程序書1114.04中規範。
3.將本案傳閱現場值班人員,重申「雙重確認」之要求。
5
要求電廠的老師傅及原設備製造廠家的專家對大修協力商的檢修結果進行確認。
為了防止因為維修品質不佳而造成異常事件,電廠除了要求對檢修作業的步驟進行確認外,並要求電廠的老師傅及原設備製造商專家對大修協力商的檢修結果再加以確認。
1.本廠設備檢修均定有查證點,由專業人員(檢驗員)負責複驗,QC人員負責抽查,以此方式取代對策中老師傅之角色。
2.重要設備均由本廠人員統籌檢驗事項。
協力廠商工作品質,程序書130規定電廠檢驗員對包商工作人員工作,需訂定工作查驗點來確保施工品質。
1.                                                                                       相關維護程序書均有明訂工作步驟與檢驗員查驗項目,對於訂有查證計劃之相關設備更有會同品質組人員一同查證並作成記錄。
2.                                                                                       若維護程序書內容有不正確者,有負責工程師提出PCN修正,維修前均會確認其為最新版次,再據以工作。
3.各項重要設備檢修要求須持有證照者才可執行維修工作,並於合約中明確規範之。
6
減少大修期間堆置在廠房內器材的數量。
為了防止因為設備檢修品質不良而造成異常事件,將設法抑減大修期間堆置在廠房內器材的數量,長期規劃則包括另外興建一棟可供存放大修器材及進行設備檢修的廠房,以改善大修的作業環境。
設備維修後剩餘之器材,會儘速釐清其用途,如為廢棄物則將之處理掉;如能做備品則做好管理,以備後用。
1.本廠已建立廠房內物件器材放置管理辦法,規範及管制廠房內物件之數量,避免不必要物件攜入和存放廠房內。
2.另為減少廠房內施工時直接加工產生之物料或廢料,本廠除設置之修配工場外,亦在廠房外建置一處預作加工場所,供承攬商人員預鑄,以減少物料在廠房之堆放,改善大修作業環境。
1.大修期間設備檢修所需工具、器材均要求於當次完工後,移到規定存放地點存放,另大修後再起動時工安組會做廠務檢查、清潔。
2.檢驗員每日完工前要求承攬商作好現場工具、器材清理工作。
7
聽取協力商的意見做為設備改善的依據。
為了防止因為大修計畫不當而造成異常事件,對於建廠階段因為施工時未考慮周全,所造成後來維護不方便的問題,將蒐集大修協力商的意見,做為執行設備改善案的參考。
1.日本電廠維修都由大包商負責,與本國電廠由電廠員工及小包商負責,為基本上之不同。
2.對於建廠階段因為施工時未考慮周全,所造成後來維護不方便的問題,本廠以DCR及員工提案等機制來解決此一問題。
3.協力商為工作方便與安全起見,如有意見都會隨時提供。
4.本廠建置之CAP系統亦具備協力商提案之功能。
從建廠以來陸續收集大修協力商之意見,提列DCR改善,加入知識管理系統(KM)作為經驗回饋。
1.                                                                                       對於協力商或檢驗員提出之設備修改意見,提員工提案,經評估後若可行,則提DCR或MMR改善。
2.                                                                                       協力商或檢驗員的改善意見作成簡圖,作為改善設計之參考。
3.                                                                                       建議總處考慮訂定適當獎勵制度,以鼓勵承包商經驗回饋。
8
善用技術熟練協力商人員的大修經驗,以訂定合理的大修工作計畫。
為了防止因為大修計畫不當而造成異常事件,鼓勵技術熟練的協力商人員將他們在大修中所發現因為建廠階段設備安裝不當,所造成維護不方便的問題及改善意見,提供給電廠,做為改善設備維護方便性的參考。
做法同7
大修後定期召開大修檢討會議,各組彙整後提出檢討改進(含協力商意見),相關改進措施含DCR或PCN或提列KM作經驗回饋。
1.大修後定期召開大修檢討會議,各組彙整後提出檢討改進(含協力商意見),作經驗回饋。
2.非大修期間,各系統負責工程師與承攬商/本廠檢驗員就以往大修工作經驗,針對其所維護困難問題及改善意見,彙總提出MMR或DCR。
3.大修前各系統負責工程師參酌以往大修經驗,制定大修成套工作文件並與經理、課長、承攬商逐條檢討該項工作計畫內容重點、經驗回饋與注意事項。
9
由電廠具有豐富維修經驗的老師傅或原設備廠商的專家,將設備維修的重點傳授給承包大修的協力商人員。
為了防止因為維修品質不佳而造成異常事件,針對電廠特有設備,由電廠具有豐富維修經驗的老師傅和原設備廠商的專家,將設備維修的重點傳授給協力商人員。
1.設備維修之重點儘量寫入程序書。
2.具技巧性之設備或元件拆修則以錄影或照相方式建立資料檔,以供後人學習。
3.多讓新進人員及包商參與實做,以增進其專業及經驗(線上維修就是很好的時機)。
藉由檢驗員的設立,由具有各項發包相關技術領域的員工,擔任協力廠商執行設備維護工作的監督與指導,長期以來對提升協力廠商工作人員之維修能力成效顯著。
1.由設備資深技術專員與工程師將其工作經驗反應於維護工作程序書中。
2.於合約中訂定相關維護證照,確保維護人員水準。大修後舉辦大修檢討會,就大修中的優良作業或窒礙問題予以研討。
3.針對重要設備維護,要求承包商配合作Mock-up訓練。
10
利用技術熟練者提供的經驗改善程序書的內容。
為了防止因為維修品質不佳而造成異常事件,針對電廠特有設備,要求技術熟練的協力商人員協助審查大修期間使用的設備檢修工作程序書,並根據他們的經驗將作業過程中需要注意的重點在程序書中加以標明。
以728.7「主控制室發電機保護電驛跳脫試驗程序」改版為範例,找維修經驗充足的人,包括執行者/工程師/認養者參與協助審查大修期間使用的設備檢修工作程序書(全面審查700系列程序書),並根據他們的經驗將作業過程中需要注意的重點在程序書中加以標明。
本廠維護程序書均能於執行期間,依設備實際狀況包括協力廠商的經驗修正。
由設備資深技術專員與工程師/技術熟練的承攬商將其工作經驗詳細記錄於維護工作程序書中,若原程序書有窒礙難行者則提PCN,送相關組審查。
11
蒐集、運用業界的良好典範及外部評估的建議,做為改進設備維護作業的參考。
為了防止因為維修品質不佳而造成異常事件,除學習其他核電廠的經驗、技術,亦要學習其他業界的經驗、技術,以提升維修作業的品質。
1.本廠收集技訊、維修經驗回饋、JIT等內容,如有必要就寫入程序書執行或參考。
2.另將前述資訊分類,供不同領域之維修人員使用。
本廠各技術部門,平時即透過WANO網頁,蒐集業界有關核電廠運轉維護資訊,利用全廠性定期運轉經驗(OE)回饋會議,討論本廠可借鏡重點,以求事先防範,進而提升整體安全與績效。
1.定期利用WANO/INPO之資訊、JIT或相關技訊,作為改進設備維護作業的參考。
2.大修前透過ROE案例,列入人員訓練。
12
因為水準展開未落實執行,造成異常事件重複發生的檢討。
為了防止異常事件重複發生,對於異常事件水準展開執行情形不理想的原因進行分析、評估,若發現確有未落實執行的問題,則要求重新執行水準展開,並訂出具體的防範對策。
本公司有異常事件處理機制,(如異常事件追蹤,機電事故檢討等),各電廠(含本廠)如有發生異常事件,均會回饋至其他電廠,確實平行展開探討有關人因、肇因或管理缺失,必須有正確之對策並確實執行,始可結案。
1.本廠已於97年開始推動「用心運動」,將工作前準備完善、仔細核對、認真執行的態度,深入同仁及包商中,以杜絶人員作業疏失。
2.異常事件發生後,本廠隨即依程序書113.2進行檢討、分析及擬訂改正措施,並視案件內容依相關規定進行肇因分析(程序書157),另若涉及人為作業疏失,則須再執行HPES分析以杜絶人因。
1.開工前對檢驗員與承包商作重點告知,將ROE、WANO JIT等資料作經驗回饋,防止異常事件重複發生。
2.每日工作前召開工具箱會議,告知工作者相關工作重點與意外防範事項。
3.重複發生的設備組件,會透過檢討轉重要品質文件追蹤改善。
4.                                                                                       重要(Q/R1)設備若發生故障,則立即水準展開,針對電廠內同一設備作檢查,若有需要時則召開系統討論或肇因分析以訂定防範對策。
 
 
 
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