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台電核能月刊
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安全文化再論(上篇)

儲蓄根源力
 
宋森祥
龍門施工處高等諮詢委員
 
編者按:
作者宋森祥先生民國90年12月退休於台電公司,當時任職核能安全處處長,退休後旋即被麥寮電廠重金禮聘為施工顧問,台電公司為借重作者豐富的工程經驗,特別聘任作者為龍門施工處高等諮詢委員,為龍門工程之重要方針及重大疑難問題適時提供卓見。
因作者有長達26年的電廠建廠工程經歷,實際參與南火、深澳、林口、大林、核三等建廠工程,對於工程管理、施工作業有相當豐富的心得;另外,作者從事核能電廠管理及核能安全管制長達15年,對於核能特有的安全文化,亦有鞭辟入裡的見解。有鑑於龍門工程施工作業的相關問題,作者除援引國內外建廠作業的經驗及案例,更融合其對建廠工程與核能安全管制的獨到思維,以此篇「安全文化再論 --儲蓄根源力--」,對龍門工程之安全品質及施工作業提出建言。
本安全文化再論分二期登載本月刊。
摘要
建廠工程是問題的連續。問題要解決,才有安全。解決問題要靠問題解決力。問題解決力相關的哲學論說,雜然紛歧,迄未臻於一統。概而言之,歸納為二:判斷力無用論以及判斷力決定論。
兩者論理各有千秋,均有實務基礎。業界實際運作頻譜由極端的無用論到極端決定論,常態分佈,有成功也有失敗。
成也判斷力;敗也判斷力。決定因子,一言以蔽之,曰根源力─真正促使廠商協力的基盤實力。安全文化,除了組織和個人共同的安全第一價值觀和態度之外,還要根源力做支撐。
論理基礎
判斷力無用論
業主無可靠之判斷力
建廠施工,需要專業範圍廣泛
n業主人力資源不可能完整涵蓋所有需要的專業。
n半生不熟專業,容易造成誤判。
設計專業高深複雜,規範要求,數據計算必有業主不懂之處。
這是美國廠商的主張。
本國核能界先進,早期接受美國廠商訓練,普遍接受「業主不懂論」。
n生(疏)兵法不如無兵法。
這是日本人的說法。
所以,「似懂非懂不要管」。
法規文義專業資格要求,業主不易適從。
n業主取得專業資格實際運作案例並不多見,無從「學習」。
n運用人力資源,不如運用財力——買智識。
n業主不是「專業」工程技術公司,不易獲取國家管制高層信任。
臨時組織工程技術單位,專業能力技術經驗不可能高於持照「專業」工程技術公司。
工程技術由業主自我判斷並據以執行,容易產生「技術獨裁」。日本人說:「技術獨裁」,國家不易節制,電價失控。
技術獨裁(Dictator game)是指競賽一方保有高度技術能力,使競賽對方無還價能力。
日本政府防止電力公司技術獨裁,強迫或鼓勵技術專業分散;兼有增加社會就業意涵。
n歐美企業主則為防止工程專業人員技術獨裁,發展有系統技術導則及程序書,自稱為智慧財產,由基層設計人員執行建廠設計及施工作業。
設計人員不需要專業。
廠商也不需要專業判斷力。
業主缺乏智慧財產,不可能有專業判斷力。
nNRC基於傳統認知,美國電力公司技術能力信任度不如工程公司或製造廠。
業主建廠施工計畫並非連續,業主培養專業人力,管理實務有困難。
n進度緊迫時人力不足,「農閒」時造成人力資源浪費,呈現缺乏效率印象。
n業主人力資源缺乏彈性。工程急需時不易招募專業而敬業之工程人力;工程臨近結束,另行安排人力甚或解聘,均有社會壓力。
總之,專業判斷力不易管理。
長期雇用人力,工作效率不良。
工作有保障,工作不積極。
負擔退休金及其他福利,業主增加財務負擔。
業主不需判斷力依然可以成功完成建廠計畫。
歐美先進,成功企業持續依賴定規(template)設計施工,「正常」運作。
後進日本已由技術掛帥轉向「嚴格」管理。
n建廠成功靠意志力。
意志力靠主管。
主管靠業主紮實後盾。
台灣管理之神,經營之神是成功典範。
n建廠合約簡約明瞭,設計施工由廠商完全負責。
兩大冊的設計規範,也可能以12頁篇幅以EPC合約簡易完成(ABB實際經驗)。
所有設計施工缺陷,廠商負責,無需判斷力。
業主的錯,就是廠商的錯。
保固期內所有缺失,無論輕重緩急,不問肇因,均由廠商負責。
為符合合約保固要求,保固期內廠商「保固工程師」駐廠待命,隨時行動。
保固範圍小至盼更漏汽,大至爐管爆破,汽機葉片斷裂,不必追究肇因,均為廠商責任。
n無需專業判斷力,建廠成本遠低於「正統」專業的同業。
低成本並不意味低品質。
以經營觀點而論,利潤即品質。
n無需專業判斷力,營運績效良好。
機組破管停機,汽輪機葉片斷裂,錯在業主,廠商照樣要負責修復。營運業績優良,仍然符合品質目標。
機組基礎下陷超過正常安全規定,依然可以補救,正常營運。
管路設計缺失,油管斷裂廠房失火,數十億財損由保險公司負責,無礙營運目標。
公關力良好。以上種種缺失均非大事,可以輕易說服媒體不必報導。
台灣判斷力無用論是成功典範,應取代判斷力決定論。
n原執政團隊篤信此說,假若繼續執政,判斷力無用論必然持續開花,取代低效率的判斷力決定論。
n政權已經輪替,無用論哲學依然流布產官學界。下回如何分解,靜待觀察。
無用論的基礎是特殊根源力—業主自備免責不可抗力,片面決定廠商責任,促使廠商全力以赴,達成計畫目標。
n除了可規範的設備功能,廠商責任包括安全品質,可靠性、耐久性以及建廠工期等不能規範的非功能性要求(nonfunctional requirement)。
n不可抗力的根源力是,如果廠商不負「責任」,以後停止商業往來,業界稱之為倫理與信用。倫理與信用是業主與廠商長期關係基礎,超越合約和法規。
n不可抗力的根源力只有民營公司之實力者才有可能具備。
民營公司實力者主張,公營業主没有實力,所以應該從電力事業退場。
判斷力決定論
業主應有正確的判斷力。
業主如果不能具備判斷力無用論的特殊根源力,就必須尋求正統根源力——專業知識。
n除了合約、法規之外,專業知識包括各領域基本學理以及業界共同遵守信條,以保證非功能性要求符合。
n公營業主受到國家法令限制,不可能具備特殊根源力。換言之,業主無權片面決定與「合法」廠商斷交。
現實狀況,重大工程合約一旦生效,業主形同被綁架。國外已有專論。
n業主如果缺乏特殊根源力,廠商的錯誤包括設計及製造,反而成為業主的「錯誤」。
既然是業主的「錯誤」。業主要付出代價。
nIAEA安全第一的價值觀和態度是起點,專業知識和職場環境則是支撐。歐美日業界大力宣導中,何時真正開花,仍待觀察。
中華民國領導強調要把人當人看,但歐美職場環境,老闆是否把我當人看?(Does my supervisor seem to care me as a person?)已開始成為安全文化重點議題。最基層下包商的實作人員是決定施工品質的關鍵,但在作業現場未必受到真正人的看待,難免影響工作品質。
有良好職場環境,專業技術工作品質才能開花。
廠商和業主經營目標有差異,專業定位有落差。
n廠商專業定位僅為符合合約和法規。
合約,法規的品質要求,尺寸大小有低限而無高限,廠商設計可能游走於無責任限制的寬廣地帶,造成設計「過剩效能」;狀似保守,其實為逆保守——無意義,繁瑣或厚重之組件,反為安全維護之累贅,營運之負擔。
n過剩效能,不但有利廠商卸責,有時業主無法承受,要求改善,反而產生「設計變更」潛在利基。
過剩效能可以輕易符合法規所謂「最低要求」,但法規也強調「教育、經驗和工程專業判斷」。安全要求之外,專業判斷包括可靠性、耐久性和經濟性,如果業主缺乏專業判斷,嗣後發現缺失要求變更,廠商必然要求Change order求償。
Ø快速協調設計者改善只有靠業主整體專業判斷力。
建廠施工專業範圍雖然廣泛,仍需保有必要專業。
n業主人力資源不必與廠商資源重疊。
業主不必保有與廠商同等設計執行人力,所以不必保有龐大人力。
n業主的營運需求只有業主可能完整掌握,廠商無法取代。
廠商實際設計人員,缺乏運轉施工經驗,僅憑合約,法規無法提供所有必要需求。
Ø可靠性和可維護性的需求是合約和法規未及完整列述的「無法地帶」,廠商如何設計,端看業主的「品格」而定。
Ø「無法地帶」包括汽機、泵之轉子、閥桿以及各類儀控組件,均不屬法規安全規制範圍;設計廠商不予重視,能力經驗也是有所不及。業主「依法」完全信任,嚴重影響未來營運績效。
Ø廠商對業主的「品格」定位有精確的判斷力。業主的根源力是自備不可抗力型或是知識專業型,運作頻譜的定位是為「品格」。
Ø廠商對業主品格判斷力可精確到「處格」「廠格」「課格」及主辦人的「人格」的微妙差異;廠商依據業主的品格投標並據以執行合約。
業主,廠商專業能力,營運基礎有區隔,也有重疊,無所謂半生不熟,共同協力才可避免錯誤決定。
n“生兵法不如無兵法”,是日本廠商對業主的勸說,以便極大化廠商利益。
業主建廠施工,設備功能和可靠性等需求是營運基礎,與設計要求密切相關,必須靠業主與廠商的專業協調確保。
業主懂的,廠商未必會懂,尤其是廠商的下包商從人力販賣所(Job shop)臨時雇用的設計人員,處於Hire and fire的壓力邊緣,業主品質需求不可能完全符合預期。
Ø優質的設計是工藝產品,臨時雇用設計人員使用定規或3D電腦程式,不能取代優良設計。
Ø日本業界安全文化討論會明確指出,廠商設計人員不懂現場,設計佈置不符業主需要。
台電數十年建廠經驗以及最近文獻陸續報導,設計計算可能暗藏瑕疵,無影無形,初始不易察覺,逐漸演變為坑洞。專有名詞是,Error-Hiding。演變之最後結果稱之為異形(Anti-pattern)。
業主及管制高層「依法信任」持照設計者之設計,異形隨後暴發。佈置不良,奇形怪狀。
Ø管路膨脹接頭世界最多;同級水泵世界最大;風管支撐世界最強;耐震設計之奇世界無雙等等,罄竹難書。業主都曾經驗。
Ø管路、組件和設備,施工現場衝撞,施工團隊施工必須設法調正(Reconciliation) 恢復設計原來意旨,但反而成為「設計變更」議題,有利設計廠商向業主求償。業主為不可行的設計,反而付出工期和預算代價。
Ø建廠施工處此困境,稱為非協力競賽。
Ø以法規及實際觀點而論,Reconciliation程序必須在系統安裝完成後由設計廠商「負責」判定或分析後定案。這是PSAR規定,也是業界通例。因為施工過程之調正僅為局部,等待廠商判定或分析並無意義,反而造成工程延宕,以及廠商求償。
Ø根據IAEA報告,在機組熱起機過程,須由經驗者團隊,在現場巡視觀察管路設計正確性,排除卡鎖(constraint)或其他不當設計。此為第二次調正,只能靠業主的經驗者執行。
提早發覺異形只有依靠業主有經驗的工程師的敏感嗅覺。
Ø異形發覺,廠商覺悟,不必認錯,協力競賽可以恢復。
業主在運轉中發現廠商設計錯誤,已經太遲。廠商永不承認缺失,業主不得不付出改正設計代價,廠商反而因此得利。
Ø設備的合理可靠性不是廠商終極目標。業主運轉人員均有經驗。
n業主的專業判斷力是為增強「耐傷害力」(Tenacity),是商業叢林嚴酷競逐中,賴以生存的基本條件。
業主應該認知專業判斷「權力構造不良」現況,以專業實證說服自己,進而獲取層峰管制者信任,抵抗廠商獨裁力。
廠商發揮獨裁力優勢也是為了生存,但是缺乏耐傷害力的弱者難免受傷,嚴重者甚至自滅。弱者有可能是下包商,也有可能是業主。
法規資格要求,業主可以設法適從。
n美國TVA核電建廠計畫,為避免廠商「獨裁」,以自有人力資源執行設計,僅因法規要求的configuration管制要求失當而延誤。
美國業界因此傾向「嚴格管理」,以龐大嚴密的廠商網,下包鍊,層層管制;但達成計畫目標,仍有困難。
1970年核一廠正在施工之際,紐約時報周刊曾經專文評論,台灣不可能具備應有的管理經驗和能力建造核能電廠。因為管理系統複雜而嚴察,連美國人都不一定辦得到,所以推論台灣人一定辦不到。台灣建造核電廠是為提升地位形象(Prestige)。
事實証明紐時報推論大錯。核一建廠實績遠勝於美國同期同型計畫。成功的關鍵是台電的根源力——符合法規之外,還有專業人員不成文工作倫理,該懂的就懂,該做的就做,不該做的就不做。
ASME法規前言強調,法規使用者包括業主及設計廠商,要有教育、經驗,才能懂,才能符合設計意旨。教育和經驗不容易界定,所以ASME聲明對遵守法規結果不負商業及法規責任。
台電當年火力施工人員所持觀點,與紐時論說更呈兩極。「我們火力班底去核一,核一施工不會那麼『衰』」(註:沒有負面意思;會更快更好的意思)
火力施工處電焊B咖「鐵釘仔」居然是核一建廠管路安裝承包商A咖,聲名遠播,大大震撼火力朋友。
Ø外界廠商辦不到的品質和進度,「鐵釘仔」可以辦到。「鐵釘仔」可以辦到的,當年火力朋友更可以輕易辦到。
n美國企業,電力公司不可能擁有充足人力建設電廠,只好買知識,買技術。
台電建廠施工管理力求改進,「學習」美國。核一是學習的開始,依次核二、三。因為根源力還在,績效尚可。
台電核能先進,國家管制高層仍認台電核能建廠學習仍然未達理想境界。因此必須持續推行管制。經驗證明,台電專業判斷也是重要;業主適當的判斷力是廠商優質設計的推動力。
知識和技術是設計基礎。知識和技術不能完整規範,所以設計也不能完整規範。業主以固定的金額購買不能完整規範的設計,在此不確定條件下,廠商如何設計,端視業主的品格而定。
n實驗証明,專業技術專業判斷仍然「有用」,業主同時應盡量取得國家管制高層信任。
以有經驗之自有工程人力為主,輔以國內技術公司人力,組成專業團隊,彌補無用論之缺失。
日本國擔心電力公司技術獨裁,中華民國可以不必。日本國電力民營,以技術理由積極要求「國家」同意加價,「國家」無法抵擋。因此日本國家恐懼「技術獨裁」。
中華民國剛好相反,不但國外大廠,連國內持照小廠都毫不遲疑,逆向「獨裁」台電。
現況的獨裁競賽,台電當年風光不在,逐漸落居下風。
技術分散,增加就業的國家政策,業主當然要配合,但安全品質、預算和工期要求不可倒退,也是鐵則,公營業主當然也需盡力達成。
 即以製造、施工實績而論,合格持照廠商品質不符預期。
連串下包鍊(Subcontractor chain)符合法規形式,品保規程齊備,但實際品質要求,業主喪失有效管控機制。
Ø合格持照廠商可合法透過品管制度評定其下包廠商,以責任轉嫁方式訂約。責任轉嫁,業主品管反受阻隔。
Ø下包商之外另有下下包商。日本同業坦承,主合約的下包鍊長達五「請」。(「請」是日文「請負」,即承包商)。各層「請負」的責任逐層轉嫁,所謂專業實際上是由最低層級的實作人員執行;管制品級,則突升為五級品管,掌控困難。日本安全文化討論會稱此現況為技術知識集體退化,以及品質管制「形骸化」。台灣品管層級公稱三級,真實狀態一時難論。有時必須一級,有時陷於N級,視下包鍊層級而定。日本人坦率面對缺失,值得尊敬。
Ø芬蘭本為核能典範,但TVO核電計畫現已成為大失敗樣本,各國有志者紛紛參訪以免重蹈覆轍。報導結論也是歸因於下包鍊失控,品管無效。
Ø美國業界在70年代即隱然浮現廠商「品管無效論」,遂有第三者檢驗(ANI),代理保險公司負責品質。
Ø第三者檢驗未必有效。核二、三均有挫折經驗。
Ø核三廠施工期間美國ANI派遣公司(AIA)躍躍欲試企圖接管整套施工檢驗,揚言第一者(業主)缺乏能力,第二者(廠商)檢驗為符合商業利益偏袒廠商雇主,都不可靠。所以必須由第三者檢驗(ANI)才能確保品質。當時管制高層以及施工單位的有責者,亟思學習,但因為所舉例證嚴重錯誤,台電藉貝泰公司協助拒絕第三者檢驗,原能會並未反對。例証是,持照大廠商襯板製作,尺寸偏差一呎;焊接X光檢驗「偷照像」,第三者檢驗竟然評為良好。貝泰設計還被評為過度嚴格,妨害進度。主張「學習」的有責者,因此作罷。
Ø「偷照像」是工地非正式專有名詞。廠商NDE檢驗員任取一處焊道放射線檢驗合格後,在同一焊道重復換置鉛碼,重復「檢驗」,是為偷照像。偷照像只能靠業主經驗者強烈精神力默記焊道「面形」,才能發現。類似缺失,超越法規品管掌控範圍。無論幾級品管,業主終需承擔後果。
Ø同理,工地也有「偷切孔」專有名詞。鋼構孔距偏差必須放大或切割才能安裝,包商四顧無人,自行切割,是為偷切孔。切孔影響結構強度,但正規品質管制實際執行有所不及,也只有依靠有志有氣之業主經驗者可以發覺。
Ø由ANI保障安全品質尚有一個小空隙待填補。ANI不具備法規資格判斷設計正確性,但ANI經常有意無意涉及設計判斷。
Ø日本國電力公司目前還具備片面決定責任歸屬的特殊根源力。台灣公營公司則相反,廠商具備強大反根源力。
Ø持照大廠商還隱約具備「法定」專業上位,「指導」業主。這現象在歐美先進國家也難避免,挫折建廠計畫。
Ø與持照廠商對比美國電力公司勢單力薄,因此聯合組織EPRI (Electric Power Research Institute)制衡持照廠商。台電處境類似,但現場有志者孤立無援,唯有自戰自活。
n綜上所述,業主必須具備「實証」專業判斷力,平衡「法定」專業判斷力。
很難,其實不太難。
很難,是業主自認設計作業,尤其是核能,範圍過度廣泛,專業過度高深,超越業主能力掌控而自動棄權。
其實不難,業主大可集合有經驗的建廠施工及運轉人員,根據質樸知識,業界設計範例,即可感知設計之楣角。
Ø楣角者設計之正體,無影無形,可以感知,不可言傳。
Ø但楣角之逆,可以一言以蔽之,曰「怪」。
Ø物之反常者為「怪」。設計組件反常的多,反常的少;反常的厚,反常的薄;反常的大,反常的小;反常的重,反常的輕;設計應力反常的高,反常的低,都是怪。
Ø見怪不怪,其怪不敗。
Ø怪源大多隱藏於引用組織外之設計計算;有時不明顯數據,像是順著斜坡滑下引發謬誤(Slippery slope fallacy),設計結果擬似真實而不易發現。廠商所計算之泵軸震動力超出正常,設計無法定奪延宕工程兩年。追蹤發現,病毒係隱藏於巨大篇幅計算書之不明顯附件,而未被立即發現。計算離心力居然將靜態泵殼納入轉動的泵軸計算,然後順著滑坡滑下連串引發謬誤。追尋怪源,嗅覺之外還需耐心,有時還需組織人力,擴大搜尋。
Ø怪源起因大多屬於「未必故意」,責任追究未必有效;但可明顯促進廠商協力態度,甲乙雙方均蒙其利。
Ø正常專業人員(Reasonable professional)不可能那麼笨卻犯大錯,是為故意。也有可能那麼笨,是為未必故意。
Ø總之,笨為錯之源;廠商領導可能不予細察,也不可能承認故意;業主則須承擔後果。
※註:限於篇幅,判斷力決定論中有關專業根源力的限制要適當磨合等論述,將於下期刊載。
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