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台電核能月刊
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安全文化再論(下篇)

—儲蓄根源力—
 
宋森祥
龍門施工處高等諮詢委員
 
編者按:
作者宋森祥先生民國90年12月退休於台電公司,當時任職核能安全處處長,退休後旋即被麥寮電廠重金禮聘為施工顧問,台電公司為借重作者豐富的工程經驗,特別聘任作者為龍門施工處高等諮詢委員,為龍門工程之重要方針及重大疑難問題適時提供卓見。
因作者有長達26年的電廠建廠工程經歷,實際參與南火、深澳、林口、大林、核三等建廠工程,對於工程管理、施工作業有相當豐富的心得;另外,作者從事核能電廠管理及核能安全管制長達15年,對於核能特有的安全文化,亦有鞭辟入裡的見解。有鑑於龍門工程施工作業的相關問題,作者除援引國內外建廠作業的經驗及案例,更融合其對建廠工程與核能安全管制的獨到思維,以此篇「安全文化再論 --儲蓄根源力--」,對龍門工程之安全品質及施工作業提出建言。
本安全文化再論(上篇)已登載於本月刊311期。
摘要
建廠工程是問題的連續。問題要解決,才有安全。解決問題要靠問題解決力。問題解決力相關的哲學論說,雜然紛歧,迄未臻於一統。概而言之,歸納為二:判斷力無用論以及判斷力決定論。
   兩者論理各有千秋,均有實務基礎。業界實際運作頻譜由極端的無用論到極端決定論,常態分佈,有成功也有失敗。
   成也判斷力;敗也判斷力。決定因子,一言以蔽之,曰根源力─真正促使廠商協力的基盤實力。安全文化,除了組織和個人共同的安全第一價值觀和態度之外,還要根源力做支撐。
本文主要內容判斷力無用論及判斷力決定論大部分已刊登於本月刊311期,其後續內容詳述如下:
專業根源力的限制要適當磨合。
n   根源力的限制有二:法規利權(或規制利權)和官僚制體系。
n   法規原來目的是為安定社會秩序,保障國民安全而制定。
為達成目的,另案設定法規利權制度。
Ø 專業業務,須具備法定資格。
具備合法資格的持照人員專業判斷力最為可靠。
Ø 假設條件「應該」屬實。
Ø 執行上之漏隙,產生缺失——行政執行依法信任持照資格和倫理;行政執行者,資歷經驗與持照者不相當,以及人力不足等原因,造成持照者「公然傲慢」。
Ø 最近日本建築界持照一級建築士(師),耐震設計偽裝(假造之意)事件,持續震撼日本社會兩年以上。纏訟兩年,有關者均判「懲役」一年到三年不等。但被判刑的建築商社長大呼,國家法令不完備,以致缺陷未事先發現,責任完全歸諸一人並不公平。闖禍的建築士也辯稱,壓力之下發生錯誤;因無利益相關,故無犯意。換言之,「未必故意」。社會公認之大弊端法院輕輕判決,震撼日本。重大施工計畫均有若隱若現未必故意相似情形。
Ø 「理論上」,專業持照技師應具備高度專業倫理,但無論美、日,均有專業倫理議題。倫理與法規脫鉤但與商業社會生存競爭衝突,難免失控。
Ø 日本耐震力偽裝(假造)事件,靠非持照工程人員的「嗅覺」發現。
Ø 建築耐震設計「偽裝」事件,均屬EPC統包建築工程;日本人歸因於只重文書審查,而無專業單位或人員「負責」確認設計正確性。日本人所謂「形骸化」應是此意。
Ø 台電核能先進「周石頭」,專業設計未必滿點,但是經常對廠商可疑設計指指點點,大大鎮懾著名廠商。當年管制高層只要求法規技術符合,並未明訂持照者法規利權要求。廠商欠缺獨裁力而不敢造次,核一、二、三廠之建廠計畫,因此勉符目標亦未可知。
Ø 多言性謬誤(Verbosity fallacy),不懂說得很多,反而暴露己方弱點,不利於安全可靠性判斷和協商。
n   專業倫理有賴業主的根源力磨合。
n   官僚制適用於大規模組織之管理與管制,目的是合理有效達成組織目標。
以固定的形式,不變的規則為基準運作。
Top down 指揮系統。
照資格任用,照貢獻升遷和加薪。
Ø 貢獻未必是最後目標的達成。凡是符合形式的,未必相關的事蹟均可能是「貢獻」﹗
職掌專職化,各部門分工協力運作整體組織。
n   官僚制運作失當,預設功能倒錯。
規則萬能
Ø 符合法規,強調「照辦」,這樣規定就這樣做。
Ø 工地曾經流傳「符合法令程序,國家滅亡在所不惜」順口溜,是誇張強調法令不可能會錯,是法規絕對原則。
Ø 工地順口溜與日本人「遵守法令,日本會滅亡」的意見相反。因為規則的利益目的未直接表現於文字形體,反而為執法者忽略,有時發生缺陷。日本人有專門書籍(鄉原信郎著)討論日本建築業界的法規缺陷及業主因應對策。深層意涵是,日本國要正視此一困境。
Ø 現實上規則並非萬能。不適合規定目的的情況,不得不另訂或參考另外規則填補。為符合最終目的(社會安全),法理上必須引用相關法規,逐漸演變成法規「無限後退」狀態。
迴避責任,自己保身。
Ø 官僚體制的基礎是責任倫理,努力達成組織目標;但體制系統錯綜複雜,個人甚至「組織」都負不起責任,所以,不得已公事公辦,迴避責任。
Ø 因為系統複雜,些微問題可能交錯傳遞而成為惡質問題(Wicked Problem)。如果業主欠缺專業嗅覺,惡質問題不斷。台電竣工報告是寶典,廠商惡質問題,經驗者坦率陳述。「所有問題都屬於廠商的,所有問題都是由台電員工解決的」。後輩有志者可以參考。
秘密主義——部門之間業務互不聞問。
Ø 美國設計公司貝泰曾極力勸阻施工專業人員指正明顯錯誤設計。理由:不是你的事不要管。工程結束,「顧問」終有正面回應。台電管的對,避免原廠「不正」設計及施工要求,確保品質和工期。
Ø 不正設計和不正施工要求已成歷史,但「痛苦經驗是良好經驗」,記憶必須設法繼承。篇幅有限,姑不贅述。
畫一傾向
Ø 原廠設計數據明顯違背基本學理,A/E不予「顧問」;所持名義是責任畫一。本國核能「先進」自始就有類此傾向。業主職責是管理,設計不要管。核一、二、三廠建廠計畫,業主適度參與設計,但品保管制認為是過度階段之不得已措施,不是永久之計。
Ø 按照合約,設計公司(A/E)要審查設備本身的設計適當性,雖偶而提問瑣碎問題,卻忽略本質性設計內容。美國長島Shorehem電廠曾因設計公司(SW)審查不實,造成緊急柴油發電機設計重大錯誤而關廠。台電核三廠柴油發電機屬同一廠商供應,低空掠過,幸未波及。
權威主義
Ø 照上級指示或照規定執行。設計者照上級擬定的設計程序書和Template設計。設計專業無用。
文書主義
Ø 文書證明程序和結果正確。
Ø 檢驗表格簽名完備曾為品管之主軸,但台電發現實質品質問題時,廠商均以ANI已簽名為由,推卸責任。以業主觀點,第三者檢驗(ANI)實效也需業主仔細予以檢驗。業主曾有經驗,廠商設備製造尚未完成,ANI已先簽字。
部門隔離傾向(Sectionalism)——迴避縱向政策性或專業性溝通的封閉傾向。
下級專業性考量不得與上級政策性判斷抵觸。  
Ø 例,設計是設計公司權責,業主工程技術人員即便發現有錯也不必管。理由是,業主積極參與,設計者以此卸責,可能產生更多錯誤。
n   官僚系統雖有缺失,業界現況仍然無法被Bottom-up的民主式專業技術管理取代。
永久雇用人力組織沒有臨時雇用人力的「保飯碗」(Job security)壓力,適當授權管制,專業根源力可以發揮,官僚制倒錯功能可以緩和,勉強達到現代官僚制的預期能力——社會安全和安定秩序。
n   專業判斷力可以進一步提升。
從「現實」中學習,履行法規意旨。
Ø 法規基準未必完全符合法規終極利益,是為「缺陷論」。但惡法亦法,依據「純粹法學」裁判官受「法」文的拘束,必須執行。
Ø 遇此困境,「法實證論」有用。專業實證之外,以同型設計比較,實證廠商設計不符安全目的,提請裁判。NRC官員張慶武博士說:實証與法規形式不符時,實証優先。實証當然是指專業為基礎的安全要求。
Ø 以建廠「現實」問題而論,廠商所持利益為法規利權,而業主台電公司的基盤利益則為核能安全。
Ø 法規利權vs核能安全,層峰裁判官應有正確裁決。此為相關者之背景利益決定論。
從爭議中學習,相互了解安全專業基礎以及判斷立場。
Ø 學者專業權威要尊重,但御用學者,或稱偏差值菁英,通常為迎合權力,學問節操暫時擱置,出面向業主爭議時,業主應了解其御用背景,並廣泛搜尋安全證據,全力以赴,謹慎應戰。解決爭議之外,判斷力必然大幅提升。
Ø 又是日本經驗,御用學者是錯誤判斷鐵三角之一角。
從經驗中學習,對照已有設計優劣,暴露「怪」源。
Ø 曾有切膚之痛的經驗者,對怪源嗅覺比較敏感。
避免「借用」無關外來理論,面對所有直接線索,利用自己頭腦,澈底分析判斷,找出偽怪根源,並承擔後果責任。
Ø 外國事象與本國未必相近,管理理論未必適用。國外業主為省人力,委任建設公司建廠,另外委託管理顧問公司監督。除此之外尚有專業工程顧問公司監督管理顧問公司。加上業主,是四級監督。如此嚴密管理,台灣業主恐怕力有未逮。
Ø 長串監督鍊,降低監督效果。但台灣業主因為建廠資格不符,不得已積極推動學習外來管理理論,考慮委託持照建廠公司施工,幸由貝泰公司伸出援手,擔保在其協助之下,專業技術可以符合要求,得以自活自戰順利完成建廠施工。實情是,貝泰公司少數顧問也曾經製造議題,延宕進度。不贅述。
Ø 排除「外來理論優越論」敬畏心理,卸脫「志願被獨裁」依附性障礙。
Ø 傳統領導認為,持照廠商的錯誤判斷,業主不需負責;業主判斷缺失,則須承擔責任,雖然ASME法規指明業主須承擔所有建廠設計責任。
Ø 基礎工程學理,「外來理論」誠為先進,但是,如上所述,工商實務有差異,有責者要有判斷力,掌握方向。
Ø 面對困難問題,規避責任,提出專業無關之理論或管制要求,呈請層峰裁決;雖然符合理想官僚體制,不符合專業責任倫理,組織目標無法達成。
不承擔責任的判斷是錯誤來回重復的根源。這是日本人的經驗,持續有專文論述,值得台電公司參考。
案例證明,台電公司建廠人力效率優於國外廠商。
西屋當年提供資料,美國核電廠建廠計畫建廠人力約為台電公司2.5~3倍。美國廠商管理效率向為世人所崇敬,但因為刻板官僚體制,人力績效不是最好。
下包鍊太長,管理人力重疊。
分工太細,交會工作太多不易配合,造成太多「廢工」。
Ø 根據台電工地傳統定義,廢工是無法分派工作的人力工時。
Ø 派工沒有彈性,完全照當時流行的刻板進度表(PERT)調派人力。僅交通時間(Travel hours)及待命時間(Stand by hours),即與直接工作總人力相當。當然,待命時間由誰負責費用,難免引發大爭論,雙方管理人力必然因此疊加。
Ø 品質管制額外耗費龎大管理人力。美國建廠施工有所謂Travel Package,自材料購入至設備安裝完成,隨作業現場進展旅行,是為「旅行包裹」。小小設備,大大旅行包裹,周遊各地作業現場,所有實際作業人員及品管人員均須簽名,以示負責。管理先進美國已視為品管人力超大負擔。當年台電公司品保高層亟思學習先進品保制度,幸為當時設計公司貝泰所勸阻。
Ø 連串簽名鍊或有品保正面意義,但品質之原點,組件細部設計,反為業主及管制高層所忽略。
n   國外合約建廠公司能力不如台電公司施工團隊。
施工計畫(Construction Plan)冠冕堂皇,約二吋厚,建廠公司耗費巨大人力編寫並遵照管理,亦為品保主軸。但對台電公司施工經驗者而言,美式「施工計畫」均為自明的常識。
Ø 台電公司品保規程曾要求,施工單位編製施工計畫,但因為計畫敘述均為不必言語的常識,施工單位反而無從著筆,求敎於品保專家而不得解答,而不得不作罷。
n   永久雇用人力,效率並不差。
除西屋提供建廠施工人力資料外,電廠營運人力包括自有人力及承包商之總和人力,亦僅為美國電廠人力之半。
Ø 台電公司永久人力,形似鬆散,隱藏實力。
Ø 知識力明顯優於下承包商。問題解決力明顯優勢,減少建廠問題;增進安全之外,掌握工期。
Ø 工作態度倫理也有差距。除「基座」銲接問題曾經震撼一時,動搖持照廠商品保可信度之外,電廠大修期間亦有承包商電銲技術員檢定考試無不合格,依法持有亮麗執照,但實際作業卻隱藏瑕疵。某次電銲瑕疵事件延誤機組起動三天,發電績效大損。有責者痛感教訓,通告全國核能電廠禁止此位特殊技術員進出電廠。但管理效果還不是滿點。電銲隱藏瑕疵超出非破壞檢驗偵檢範圍,驚動層峰管制長官親上火線視察抓弊,愧違三級品管原始理想。NDE無法偵檢之電銲潛在缺失,超越廠商品保掌控範圍,只有依賴業主專業一級品管,有時必須0級,當場監督當場發現。
Ø 現場實例證明,規則程序之外,業主有責者和各級領導的知識專業決定終極品質。日本國「領導」說:不懂現場問題的領導是問題的根源。
Ø 台電公司工作人員優良事蹟不勝枚舉。為了解決潛在設計缺失,原製造廠解決無策,業主工程師數月之間睡不安枕,食不甘味,終於偵破線路設計隱藏錯誤解決原廠設備缺失,因而免於電廠失電重大事故者有之。也有技術員夜半醒來突然想起設備維護不週之處,立即出勤查看。設備未必有事,精神感人,某日清晨單獨出勤準備緊要作業而不幸殉職。工作伙伴同感悲痛,但敬業精神超出管理高層想像,一度下令追究主管管理責任。至於連續性建廠施工合約爭議,工程人員法務、專業知識力之外,精神力、體耐力以及無畏耐傷害力經年累月全面投入而逐一破解而大幅提升工進者亦有之。某重大建廠計畫,持照著名廠商以欠缺文件,不實陳述請求付款,而為總處老手敏感嗅覺發現,業主幸免重大預算損失之外,適時阻斷惡質問題蔓延。優良事蹟不勝枚舉。以上事例均非公司外專業代理人,持照建廠廠商可代理解決。
Ø 工地現場還有台電公司退休前輩奉獻老人力。電銲、汽機安裝老師傅以堅實技術力懾服持照廠商法規獨裁力。電銲設計過剩效能不但是結構負擔,現場實作會造成過度變形缺陷。幸有老人力頂尖技術實証原設計不可行,因而改善設計解決問題。
Ø 組織之內也有形似勤勉,其實鬆散的工作人員。偏離狀態只能依賴領導力導正;嚴格管理只及於「照辦」的官僚體制形式目標。領導力不況(衰退),造成規範目標無法達成,也是日本業界大體檢議題之一。權力責任構築不良似是領導力不況根源,似乎值得深度研發。
 
結論
安全為營運之本。根源力為安全之本。認知業主根源力定位之所在以及廠商逆根源力之實況,廠商必然真正協力,大大有益於未來機組安全品質之提升。知識技術力之外,根源力還要靠實務修練。修練靠各級領導的鼓勵。「領導」是根源力之本。
導者道也,令民與上同意,可與之謀,可與之議,而不畏勞也。
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