不二物語―
Caution Report(No.107~112)
唐子富 譯
台電核能安全處
（由於本系列文章係日方之經驗回饋，謹提供讀者做為參考，本公司各業務相關單位若須引用文中所述事項，須再進行評估與確認。）
簡 介
本系列文章之日文原名是「安全啟發資料(Caution Report)」，係財團法人日本電力中央研究所的「人因研究中心」，蒐集INPO HPES(Human Performance Enhancement System )的案例集(LIFTED LEADS)，以及J-HPES（日本版的HPES）分析日本各電力公司的發電廠，歷年因人員疏失所導致的跳機和工安事故的案例。該系列文章利用故事化文字重新改寫，藉以提高可讀性，並將問題點加以凸顯，使讀者能一目瞭然。
本公司已於2003年1月9日獲得日本電力中央研究所/人因研究中心（CRIEPI/HFC）之正式授權，獲其同意將前述文章譯成中文並刊登於台電核能安全處安全文化專欄上，此專欄預定不定期提供數則案例供同仁分享。
本期係刊登「安全啟發資料」第107則至第112則之內容，其餘有關本系列文章之相關說明請參考台電核能安全處安全文化專欄第135、136、138、140、141、142、 144、145、146、148、149、150、151、152、153、155、156、157及177期。
第一○七則：為善不卒（水平展開未確實執行）—No.107
「作業狀況」
話說，機組在大修期間執行設備維修時，電廠維護人員發現有一只氣動控制閥在接到操作指令時，其空氣驅動器動作不正常，使控制閥未能達到正確的開關位置，對於該名員工的機警表現，電廠已立即予以獎勵。但在檢討時，發現同型式的閥在過去已發生過類似的問題，但在前次大修執行維修後並未執行功能測試，致問題無法及早發覺。
「問題點」
（1）該同型閥發現類似缺失時，雖有要求水平展開，清查同類的閥，但這些檢查的步驟並未加入閥的維修程序書。
（2）氣動閥的種類和數量都很多，所以對氣動閥的品質管制易有疏漏。
（3）閥的維修程序書中未能再明確訂定檢查的項目和步驟。
「對策」
（1）將設備按型式分類做成清單，並將其對應的維護重點做成對照表，再根據對照表逐一核對是否已執行水平展開。
（2）將設備組裝或調校時應確認的參數，及維修後確認功能是否正常的測試項目，都在維修程序書中明確地加以規範。
（3）設計測試紀錄表格供維修人員使用，並要求所有的測試數據及結果都應填寫清楚。
（4）加強維修人員對氣動閥分解組合的訓練。
第一○八則：粗心不得（發生預想以外的事故）—No.108
「作業狀況」
話說，一號機230KV開關場及二號機525KV開關場間之聯絡變壓器保護電驛控制迴路改善工程施工後，執行連鎖功能測試時，維修人員未注意到測試程序書中有關跳脫迴路的問題，而讓測試的模擬信號造成變壓器跳脫，結果使得230KV送電系統的電壓變動，二個迴路中的一個迴路跳脫，剩下的一個迴路因為負荷過量也接著跳脫，而變成一號機喪失外電的事故。
「問題點」
（1）工作前擬訂測試步驟時，未注意核對是否會構成跳脫迴路的問題。
（2）聯絡變壓器保護電驛控制迴路改善工程，施工後尚未完成相關連鎖功能測試，即送電測試。
（3）測試程序書編寫和審查都只由維護部門一手包辦，而未加會其他部門。
「對策」
（1）改善工程施工後執行功能測試前，應先充分檢討、評估各種可能造成的迴路組合和狀況。
（2）保護電驛改善工程施工後，應等到確認連鎖功能正常後，才能恢復運轉狀態。
（3）編寫和審查時重要安全設備的測試程序書，都應經其他部門進行雙重確認，而不應由維護部門一手包辦。
（4）電力滙流排負載大的時候不要進行測試。
第一○九則：迫緊不緊（接頭未鎖緊）—No.109
「作業狀況」
話說，機組在正常運轉中，因為圍阻體內空調的冷凝水及樓板洩水孔的進水量增加，研判可能有管閥洩漏，於是停機進入圍阻體查漏。結果發現大修時用來連接RCIC入口及出口的四個洩水管的法蘭接頭未鎖緊，而造成爐水從法蘭接頭漏出。
「問題點」
（1）現場空間狹窄，維護人員又領用長柄的扭力扳手去安裝法蘭接頭。
（2）因為長柄扭力扳手無法使用，致無法鎖到指定的扭力值，而改用量取法蘭面間隙取代。
（3）工作人員認為量取扭力值和量取法蘭面間隙的結果都一樣。
「對策」
（1）去現場作業前應確認現場的工作環境，再決定帶什麼工具較適合，而且程序書中亦應有所說明。
（2）應針對每一個法蘭接頭規定適用的鎖緊方法，並在程序書中加以說明。
（3）若無法照程序書規定的方法執行時，應向主管報告，不能擅自改變。
（4）加強法蘭接頭安裝及鎖緊的訓練。
第一一○則：管路不通（工作交代不清楚）—No.110
「作業狀況」
話說，在機組停機大修期間，為了配合燃料退出作業，從燃料更換用水儲存槽(RWST)打水至燃料更換池時，因為在水槽頂部安裝的臨時塑膠通氣管變形，使水槽洩水時出現真空，導致RWST靠近頂部的地方產生凹陷變形。
「問題點」
（1）程序書內未說明防止槽內出現真空現象的注意事項。
（2）交代包商安裝臨時塑膠通氣管時，未清楚說明是在把水從燃料更換池打回燃料更換槽之前，而非在把水從燃料更換槽打至燃料更換池之前。
（3）這一次所使用塑膠通氣管上的鐵質加強鉔環之間的跨距，較以前所使用塑膠風管鉔環之間的跨距大一些，強度較弱，故較易變形。
（4）安裝臨時塑膠通氣管的人員，並不是設備主辦課人員。
「對策」
（1）將「把爐水從燃料更換池打回RWST，會造成RWST水位升高而需要排氣時才可安裝臨時排風管」的注意事項，加到輻射管理的規則、工程發包規範及工作程序書當中，做為相關人員執行作業的依據。
（2）委託包商執行工作時，應將注意事項交代清楚，並列入工作程序書中。
（3）大修期間所安裝的臨時設備，若會影響安全重要設備的功能時，應先徵詢設備主辦課的意見。
（4）不再使用臨時排風管，改為可防止負壓發生的永久排風管。
第一一一則：一字之差（全開變半開）—No.111
「作業狀況」
話說，機組在降載停機過程中，將汽機的封汽來源由主蒸汽轉到輔助蒸汽時，值班人員未將輔助蒸汽的供汽閥完全打開，造成封汽效果不良，冷凝器真空度下降，造成汽機跳脫及反應器急停。
「問題點」
（1）運轉操作程序書要求將閥打開，而未要求「全開」，所以值班人員只將開到「半開」的位置。
（2）運轉操作程序書對於切換封汽來源時的注意事項規定不清楚。
（3）值班主任看到值班員將輔助蒸汽供汽閥轉到「半開」，但未查覺有任何異常。
「對策」
（1）在操作程序書中對需求閥位的敘述，明確使用「全開」、「全關」，而不再使用「開」、「關」這類模稜兩可的字眼。
（2）運轉操作程序書明確訂定切換封汽來源時的注意事項和應確認事項。
（3）當設備操作後，發現結果和預期有出入時，不應有先入為主的觀念認為指示不正確，而應參考其他的參數做綜合性的判斷。
第一一二則：接觸不良（接線未壓實）—No.112
「作業狀況」
話說，機組正常運轉中，因為前一次大修時勵磁機有一條電纜線的接頭螺絲未鎖緊，使接頭部位阻抗增加，發電機運轉以後造成接頭部位過熱。另外因為發電機運轉的震動，使螺絲接頭更為鬆脫，最後變成斷線狀態，使發電機因喪失勵磁而跳脫。
「問題點」
（1）電纜線的硬度較高，且預留長度稍嫌不足。
（2）在維護程序書中未明確規定接線後應確認接頭是否確實的步驟。
「對策」
（1）要求在接線前，應先確認電纜線預留長度是否足夠。
（2）在維護程序書中加入接線後應確認接頭是否確實的要求和步驟。
（3）重新複習包括電纜接線等的基本技能，並列入經常性訓練的課程。
註：本專欄譯自日本電力中央研究所/人因研究中心（CRIEPI/HFC）之「Caution Report」，並已獲其正式授權。
