從日本電力公司篡改數據事件看核安文化
整理/翻譯：唐子富
台電核能安全處
前 言
2002年日本東京電力公司福島第一核電廠一號機被檢舉爆料，於1992年曾偽造圍阻體洩漏測試紀錄，在那次事件爆發後日本原子力安全保安院即勒令東京電力公司的其他16座核能電廠平行展開，限期停機重新執行圍阻體洩漏測試，並由原子力安全保安院人員複查後才恢復發電，這個事件曾引起國際核能界注意，本公司各核能電廠也被行政院原子能委員會要求全面清查圍阻體洩漏測試紀錄，並經核能安全處確認測試紀錄正確無誤。
想不到4年後（2006年），又看到日本電力公司篡改檢查數據的事件，而且這一次不只是東京電力公司，而是所有12家電力公司（9大電力公司再加上沖繩電力公司、日本原子力發電公司、電源開發公司）都有份，數據造假的電廠也不限核能電廠，還包括水力及火力電廠。顯示這種數據造假的現象是長期以來普遍存在於日本各電力公司的現象，這和國人印象中日本人守規矩、負責任、工作認真的傳統或民族性大相逕庭，莫非日本人真的已今不如昔？還好，根據日本各電力公司的清查結果，所有篡改數據的事件都是發生在2003年10月以前，也就是說在日本原子力安全保安院採行新的檢查制度以後，即未再發生因修改紀錄而違反法規的事件。
東京電力公司是日本第一大民營電力公司，也是業界的龍頭，長期以來都被視為模範生，想不到接二連三發生修改數據、偽造紀錄、隱瞞不報的事件，使其形象、聲譽大受打擊，公司的獲利能力也蒙受損失，有形和無形資產都受到損害，其損失不可謂不大。每次事件發生後的處理模式也不外是道歉、調查、檢討，然後提出一大堆對策，而且對策當中也一定有一段會提到如何加強、落實安全文化。
東京電力公司自己將問題的發生的原因，歸納為（1）品質保證制度、（2）企業倫理及企業文化、（3）安全文化等三大項，而從其三大原因的內容來看，其實可再歸納為「安全文化未落實」一項而已，再從東京電力公司所指出三大原因之下的細項來看，完全未看到預期會出現的「未遵守程序書」或「人員作業疏失」這類檢討字眼，而是強調程序書的不完整。其提出的防範對策，則包括（1）提高資訊透明度、加強與外界的溝通、（2）重建企業倫理及（3）鼓勵「指出缺點」與落實「安全第一」的安全文化等三大項，而且對策的重點看起來是放在與外界的溝通，而不是如何落實「安全第一」的信念於日常作業之中。至於要求全體員工遵守的「企業倫理遵守行動基準」，其條文看起來很像多年前我國政府要求公務人員遵守的「公務人員服務守則」，這種守則各單位、各公司應該都有，都是一些提醒員工守法、守分、負責、盡職的基本要求，對防範篡改數據的行為，當然會有幫助，但似乎距離遠了一點。東京電力公司不但為此修改了「企業倫理遵守行動基準」，還要求全體員工（包括董事長）簽署一份個人專用的「宣誓書」（尺寸為名片的大小，內容則由員工自己用手寫出一句個人認為最重要的話）帶在身上，隨時提醒自己。
從日本電廠篡改數據的個別事件的檢討中，可以發現基層員工隱瞞、造假的原因，主要就是怕受到處罰，而各級主管配合掩護的原因，則除了怕受到上一級主管指責外，就是怕影響到公司的獲利。針對基層員工怕受到處罰的原因，東京電力公司在對策中已宣示員工若承認錯誤，不但不會受到處罰，若因此而有助於解決問題還會給予獎勵。至於主管所擔心安全與公司獲利衝突的時候，是否應優先考慮安全，則未看到東京電力公司有具體的承諾，而只看到「徹底落實安全第一意識」的原則性訴求條文。
「文化」其實就是一個團體其成員（以公司而言，就是公司的員工）的思想、行為的具體展現，文化有不同的層面和屬性，而核電廠所強調的安全文化就是員工在各項作業中把安全視為最優先的思想、行為模式。要檢驗安全文化是否落實，日常的作業和紀錄當然可提供參考，但最好的檢驗則是當真正發生安全問題和進度、成本等經營目標抵觸時，是否仍義無反顧，為了確保安全而犧牲進度、成本，從日本及其他國外核電廠重大事故的事後檢討，有很大一部分都是因為在做判斷（Operation Decision）時，存有便宜行事的心態，對安全做了妥協，當然事後孔明易，事前孔明難。要當事前孔明有二個條件，第一就是要有足夠的專業知識，這樣才能判斷什麼是安全的行為，其次就是要有安全第一的意識，才不會在緊要關頭讓安全被妥協，甚至被犠牲。千金難買早知道，以看熱鬧的心態來看別人犯的錯，是無助於防止自己犯錯，要防止自己犯錯就應該從中學取教訓，不但學取教訓，而且要把從別人失敗教訓中得到的心得，透過訓練和耳提面命的方式，不厭其煩的諄諄告誡，讓其從「耳熟能詳」再進到「心熟腦詳」，使「安全第一」從口號變成思想，再進而從思想變成不假思索的行動，而且要經得起各種誘惑（如方便、進度、成本等）的勾引，能做到這個程度，才是真正「落實」了「安全文化」。
在INPO的網站上有一個安全文化的專欄，裏面提供了宣導安全文化的各種參考文獻資料，包括相關網站的連結、推動安全文化的措施、與安全文化有關的重大異常事件、重要演講和簡報內容及專案報告，可說是包羅萬象題材豐富的資料庫，其內容很有參考價值，因此在討論為何日本無法落實「安全文化」的問題時，也一併把INPO專家的看法介紹給本公司同仁，協助同仁吸取更多、更新的安全文化觀念，並做為自我反省的借鏡，希望有助於達到提升本公司安全文化水平的目標。
由INPO出資成立的「National Academy for Nuclear Training」核能人員訓練機構所發行之「The Nuclear Professional」，在2005年春季期刊上刊登一篇標題為「10 reasons some nuclear workers don't comply with safety culture expectations」的報導，列出核電廠員工無法達成安全文化期望的十大原因，這十大原因是由出身哈佛大學，現任教於麻省理工學院且身兼INPO顧問的Edgar Schein博士根據他的分析結果所整理出來的。
核電廠員工無法落實「安全文化」的十大原因：
1. 無知─“不知道執行中的作業會造成災害”。
2. 缺乏專業─“不知道正確的執行方式”。
3. 不信任主管─“主管以前在處理安全問題時曾說謊，怎麼知道這次是說真話？”
4. 個人經驗─“以前這麼做都沒出事，這次何必擔心？”
5. 缺乏動機─“對自己有什麼好處？為什麼要做得這麼辛苦？”
6. 政策不明─“老板口頭上要求員工向他報告不安全的行為，實際上又期望準時完工”。
7. 獎懲不公─“不理會危險或一意孤行的員工未受到處罰”。
8. 集體規範─“如果指出危險，同仁會說窩裡反；如果堅持按照程序，同仁會譏笑軟弱”。
9. 英雄主義─“明知有危險但認為有能力完成，而且還會被其他人視為英雄崇拜”。
10. 人格特質─“自認很行─何必做得那麼辛苦？；不理它─那不是自己的問題”。
INPO刊物所指出的這10大原因，本公司各核電廠及員工是否亦有相同狀況，值得進一步探討，也是本公司在檢討「如何落實安全文化」議題時可以借鏡的參考。
以下有關日本電力數據造假的譯文，可分為二大部分，第一部分是日本原子力安全保安院在日本各電力公司發生修改數據、偽造紀錄、隱瞞不報等事件後對各電力公司的要求，對各電力公司所提出檢討報告和防範對策的評估，及其未來將採行的新管制措施。另一部分則是日本各電力公司所提防範對策，因為東京電力公司是日本最大的電力公司，其所做所為動見觀瞻，而且在一連串紀錄造假的事件中情節最重、受害最深，其所提出的檢討和對策應該也最具參考性，所以本文中只針對東京電力公司的對策和落實安全文化的措施進行介紹。
壹、日本電力數據造假經過情形
去年（2006年）一整年，日本各電力公司陸續爆發出篡改檢查數據的醜聞，首先是中國電力公司水力電廠大壩的檢查數據被檢舉遭篡改，接下來是東京電力公司、北陸電力公司及關西電力公司等水力電廠都被檢舉有未經許可逕行施工違反河川保護法的事件，日本經濟產業省原子力安全保安院於是在2006年11月21日要求各電力公司在12月20前針對水力電廠是否有類似違法情事提出調查報告。
後來因為火力和核能電廠海水出口溫度也傳出有數據不實的報導，原子力安全保安院擔心除了水力電廠外，火力和核能電廠也可能有篡改數據的問題，於是在2006年11月30日，再要求各電力公司全面清查火力、水力和核能電廠篡改數據的問題，並須於2007年3月30前提出清查報告。
各電力公司依原子力安全保安院要求均如期於2007年3月30日前提出清查報告，各電力公司並於2007年4月6日提出防止再發生的對策報告，原子力安全保安院則在審查完各電力公司的報告後於2007年4月20日發表厚達236頁的評估報告，同時對發出對12家電力公司的處分命令及要求修改運轉規範的公文，隨後原子力安全保安院並於2007年5月7日公布30項今後將採取的新管制措施。
貳、2007年4月20日原子力安全保安院評估報告摘要
一、要求各電力公司全面清查的原因
1. 為了徹底斷絕過去篡改檢查紀錄所造成的惡性循環，有必要將過去所有的不正確行為做一清算，這樣才能還給正確紀錄的清白。
2. 規劃一個不容許製造假紀錄的機制，鼓勵員工能將不符合規定的事件，一五一十地紀錄下來，並針對發生原因進行檢討，而不會隱瞞或修改紀錄。
3. 將過去發生的事故或設備故障的資訊提供給大家分享，以達到防止再發生的目的。透過這種不同公司間分享事故或設備故障的資訊、肇因分析及防止再發生措施的手段，才可以進一步提升各電力公司所屬電廠營運的安全。
4. 透過全面性的確實調查和檢討，可以改善各電力公司的營運體質和安全文化的水平。電力公司都是公用事業，只有在電力公司的營運體質獲得改善後，才可以確保發電的安全，才能提供民眾穩定的電力。
二、對各電力公司清查結果的評估
1. 根據偽造紀錄的事實是否已抵觸原子能法及電氣事業法規定的情節輕重，將它們分為四個違規等級。
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違規等級
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判 定 基 準
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I
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違反原子能法及電氣事業法中有關確保安全的規定，且己實質損及安全或有損及安全之虞者。
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II
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雖然違反原子能法及電氣事業法中有關確保安全的規定，但於2007/4/20前已確認或完成評估該項不符合未對安全構成立即危害或安全無受損之虞者。但從法規符合的觀點言，確實是存在不符合的事實。
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III
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違反原子能法及電氣事業法確保安全規定以外（如穩定供電及提高經營效率）的法規要求，且從法規符合的觀點言，確實是存在不符合的事實。
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IV
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其它（筆誤等）。
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2. 對電力公司清查結果的評估
(1) 經各電力公司提報並經原子力安全保安院評估過的修改紀錄的事件，共有316件。列為I級違規的有50件，II級違規的有104件，III級違規的有149件，IV級違規的有13件，列表如下。
(2) 被評估為I級違規當中有11件（東京電力3件、中國電力2件、北陸電力1件、原子力發電5件）是發生在核能電廠，其中包括較嚴重的北陸電力志賀核電廠一號機隱瞞意外抽棒造成反應器短暫臨界的事件及東京電力刈羽電廠一號機餘熱移除冷卻中間泵（RHIW）起動狀態顯示不正確事件。這11項修改紀錄的事件摘要列表如附表一。火力電廠及火力電廠分別也有21件及18件被評估為I級違規。
(3) 根據電力公司提報的結果，核能電廠自2003年10月採用新的檢查制度以後，即未再發生因修改紀錄而違反法規的事件。
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違規等級
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核能
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水力
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火力
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合計
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I
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11
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21
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18
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50
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II
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38
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22
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44
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104
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III
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40
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45
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64
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149
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IV
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9
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0
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4
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13
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98
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88
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130
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316
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3. 對電力公司防止再發對策的評估
(1) 各電力公司均承諾將根據此次清查的結果，訂定出可以要求員工遵守法規、落實企業倫理及提出不符合事件的機制。
(2) 各電力公司均承諾將加強公司內部及不同公司之間的資訊交流，而且將充分利用既有的「原子力設施情報公開圖書館」分享彼此的經驗。
(3) 對所承諾的對策，各電力公司應該進一步訂出有明確執行步驟且具體可行的行動計畫，如此才能落實對策之執行。
三、原子力安全保安院未來將採取的管制措施
針對各電力公司的清查結果，原子力安全保安院除了對這些篡改紀錄的事件感到遺憾之外，也擬定了30項將採取的措施（附表二），要求各電力公司配合執行，以落實該院要求各電力公司清查的4個目的，簡言之，就是希望能進一步確保各電廠的運轉安全。
1. 針對行政處分及清查結果的管制措施
(1) 對列為1級違規的7座核電廠（9部機組、11件次），從防止再發生的觀點而言，原子力安全保安院已根據日本反應器管制法第37條第3項規定，簽發行政處分命令，要求各電力公司修改運轉規範，在運轉規範中加入公司經營者於發生重大事件時應立即向原子力安全保安院報告的規定。另外對這些核電廠除了執行原來的定期視察外，還要執行額外的特別視察，特別視察不但執行期間會較長，而且會以嚴格的態度確認是否符合安全的要求，不僅如此，原子力安全保安院還會指派「核能電廠特別監督官」親赴各電廠執行特別的監督和監視。
(2) 對列為1級違規的水力及火力電廠所屬的10家電力公司，原子力安全保安院已根據電氣事業法第42條第3項規定，簽發行政處分命令，要求各電力公司修改運轉規範，在運轉規範中加入值班主任負有落實運轉安全責任的規定。
2. 對各電力公司及廠家的要求
(1) 為了確保各電力公司所承諾的防範再發生的對策能確實執行，各電力公司承諾對策的執行計畫中應包含各對策的完成時間。
(2) 供應核能電廠設備的各主要廠家，也應建立一套資訊交流及分享經驗的機制和作業平台，以達成提高核能發電安全的共同目的。
參、東京電力公司採取的措施
一、人事改組及人員懲處
東京電力公司已於2007年3月1日針對篡改數據（包括核能、火力及水力電廠）的弊端向原子力安全保安院提出補充報告，由總經理以書面向日本各界致歉，如期於3月30日向原子力安全保安院提出完整的檢討報告外，並同時發布人事改組及人員懲處名單。
人事改組及人員懲處名單如下：
1. 總公司核能部門原有「原子力技術品質安全部」分為「原子力品質安全部」及「原子力設備管理部」二個部門。
(1) 「原子力品質安全部」，負責缺失管理、安全推進、業務改善及標準化。由現任「原子力技術品質安全部」部長鈴木 康郎出任部長。
(2) 「原子力設備管理部」，負責設備改善、更新，設備管理及新增電源工程，由現任「福島第一核電廠1~4號機」主管副廠長吉田 昌郎出任部長。
2.人員懲處
(1) 公司董事
董事長 減薪30%、期間3個月
總經理 減薪30%、期間3個月
副總經理（水力） 減薪15%、期間3個月
常任董事（核能） 減薪15%、期間3個月
常任董事（火力） 減薪15%、期間3個月
(2) 執行主管以下
執行主管 電力流通本部副部長 減薪10%、期間1個月
執行主管 核能本部副部長 減薪10%、期間1個月
執行主管 栃木分公司經理 減薪10%、期間1個月
執行主管 群馬分公司經理 減薪10%、期間1個月
執行主管 山梨分公司經理 減薪10%、期間1個月
執行主管 中央火力事業所長 減薪10%、期間1個月
執行主管 福島第一核電廠廠長 減薪10%、期間1個月
執行主管 柏崎刈羽核電廠廠長 減薪10%、期間1個月
東火力事業所長 減薪、期間1個月
西方火力事業所長 減薪、期間1個月
福島第二核電廠廠長 減薪、期間1個月
工務部長、火力部長、建設部長、核能營運管理部長、核能技術品質安全部長均減薪1個月。
除了上述人員以外，另有43名管理階層人員受到不同程度的行政處分，包括減薪2名、讉責3名、訓誡3名、嚴重注意23名、注意喚起12名。
二、檢討安全文化
東京電力公司在2007年3月1日向原子力安全保安院提出補充報告中，也包括了對整個公司所以會發生修改運轉紀錄問題的原因，提出了他們的分析，並把這些原因歸納為三大類：（1）品質保證制度、（2）企業倫理及企業文化、（3）安全文化的培養、落實。而這三大原因，如果再做一次歸納，可以發現問題的癥結就是缺乏安全文化。東京電力公司所歸納三大原因摘要如下：
1. 品質保證制度
(1) 測試或檢查接受標準不明確
(2) 程序書檢查步驟不明確
(3) 檢查紀錄不完整
(4) 管理監督不周
(5) 專業技術不足
(6) 主管責任不明確
2. 企業倫理及企業文化
(1) 承擔責任的價值觀未深植人心
(2) 遵守法律的倫理觀未落實
(3) 誠實的文化待加強
3. 安全文化的培養、落實
(1) 強調安全第一的安全文化未落實
(2) 質疑安全的態度未養成
三、東京電力公司核能部門的對策
2007年4月6日日本各電力公司都向原子力安全保安院提出一份報告，說明防範發生修改運轉紀錄的對策，東京電力公司所提的報告包括水力、火力及核能三大部門，而且因為三大部門發生的原因並不一致，所以擬訂的對策也不盡相同。本文則僅就核能部分加以介紹。
1.考量地方人士及社會大眾觀點的防範對策
基於此次事件的教訓，東京電力公司已徹底檢討，並決定要落實員工「安全第一」的意識，除了強調繼續努力提高核電廠的安全和品質、營造更開放透明的企業組織外，更從地方人士及社會大眾的觀點，擬訂具體的執行對策，以早日重建民眾對東京電力公司安全運轉的信心。為了實現這個目標，除了會將各核電廠運轉相關的資訊提供給社會大眾，以立即及一般民眾可以瞭解的方式向地方上的說明外，並會用心傾聽民眾對核電廠的要求和期待，並將民眾的意見做為修改東京電力公司營運管理的參考。
(1) 設一個跨部門的單位，統合總公司及核電廠的公關部門、技術部門甚至管理階層資源，以加強與地方政府及議會的連繫。
(2) 由總公司的核能電廠公關部長出面，負責建立一套核電廠危機管理制度，以便對影響地方人士及社會大眾對東京電力公司信心的重大事件，可以採取迅速、正確的處置措施。
(3) 透過與地方人士的對話和互動（如：地區說明會、小型座談會），提高資訊發佈和蒐集意見的功能。
2.員工觀念及電廠管理方面的防範對策
2.1 讓員工「不會犯錯」的對策
a. 安全文化的養成（徹底落實安全第一的意識）
為了培養員工質疑的態度，避免判斷力受到先入為主的觀念或舊習性影響，必須加強安全文化的養成，並營造一個讓員工不會和環境妥協的工作環境。為了進一步落實這個訴求，今後將從以下二個方面着手：
＊利用實例向員工說明安全第一的意義，並在起動測試相關程序書中明確說明重要步驟的理由和萬一不符合時的處理措施。
＊將廠長及課長等管理階層應採取的行動，也都納入「基本行動規範」中加以規範。
b. 讓核電廠的營運狀況更透明（讓外界更瞭解核電廠的營運狀況）
因為目前電廠向地方人士及社會大眾公開營運資訊的方式，對外界而言似乎並不容易瞭解，所以今後將使用可以被外界瞭解的方式（如直接利用影像把電廠的營運狀況和機組的大修立即實況）向外界提供資訊。
c. 加強員工對企業倫理的遵守（防止員工違反企業倫理）
2002年福島核電廠偽造圍阻體洩漏測試紀錄的醜聞爆發後，東京電力公司所承諾加強安全文化養成的相關措施均將持續執行，另外為了能更有效地防止員工做出違反企業倫理的行為，今後將再採取四項新措施：
＊修改「遵守企業倫理行動基準」，在其中增加要求員工確實填寫紀錄的條文。
＊在網路進修（e-learning）、分組討論、技術檢定等課程和項目中都加入要求員工遵守企業倫理的相關內容。
＊要求全公司員工每一個人都親自簽署一份「遵守企業倫理」的宣誓書，以加強員工遵守企業倫理的意識。
＊為了改善核能部門自成一國，不和其他部門交流的人事封閉問題，將要求各部門間和各事業體間進行更廣泛的人員交流。
d. 加強公司內部及與協力商間的溝通（培養勇於提出問題的風氣）
今後將在組織管理上採取一些變革，以整合不同部門的資源，這樣遇到問題時才能集合全公司之力來應付：
＊建立管理者可以參與及指導各部門間及部門內部溝通業務的機制。
＊蒐集東京電力公司協力商對現有「企業倫理窗口」、「倫理委員會」及「採購諮商窗口」等對外溝通單位的改進意見，檢討現有的運作情形，使其更能發揮與協力商之間的溝通功能。
＊根據「企業協議會」所提供有關改進東京電力公司與協力商溝通的建議，建立更暢通的溝通環境，以便讓協力商更勇於、更樂於提出他們的看法和意見，而且對協力商所提出的意見，將以更大的誠意來面對，另一方面也要防止發生違反企業倫理的行為。
2.2 讓員工「不能犯錯」的對策
a. 與篡改海水溫度紀錄事件相關的措施（讓篡改紀錄變為不可能）
＊廠用計算機程式中有冷凝器進口海水溫度補償功能的電廠，已將計算機程式中的溫度補償功能刪除。
＊要求電廠將海水溫度的數據向外界公開，使海水溫度相關的資料能更透明。
＊配合上述新措施，修改各電廠冷卻用海水進口及出口溫度的管理規定及對外公開的原則。
b. 明確訂定運轉紀錄管理的責任（消除篡改紀錄的誘因）
＊檢討每一部門在運轉數據管理上規定是否明確，對規定不明確的部分，按照部門作業性質重新訂定，並說明訂定的理由。
＊明確規定各部門所應負責的運轉數據，運轉數據讀取後的處理流程也予以統一規定。
＊增訂將各部門所主辦數據提供給其他部門引用的規定。
c. 解決組織上共同問題的對策
經檢討篡改海水溫度紀錄事件發生的原因，很可能和公司的組織及管理有關，所以各相關部門都需做檢討改善。
＊制定一套可以結合各部門資源解決共同問題，並有效追蹤執行績效的機制。
＊為了能有效支援發電廠解決問題，總公司的組織必須做適度修改。
d. 強化品質保證制度（提高核電廠的安全和品質）
為了提高設備的可靠度，將加強設備的維護管理。
＊建立重大設備改善案的執行追蹤及改善紀錄的管理制度，並由總公司統籌辦理。
＊針對此次事件的檢討結果，定期審查以確定各項規定和程序書內容的正確性和完整性。
e. 強化對值班主任的管理
將檢討值班主任所的權限及管理制度，以強化對值班主任的管理。
f. 防止控制棒被抽出造成意外臨界的對策
為了有效防止控制棒被抽出造成臨界的意外再發生，將採取下列的對策：
＊增加防止控制棒驅動（HCU）系統水壓上昇的規定。
＊修改HCU系統的隔離步驟。
＊加強包括HCU在內的控制棒驅動等液壓控制系統的管理。
＊透過「原子力設施情報公開圖書館」網頁的利用，加強和其他日本電力公司的資訊分享和交流。
2.3 讓員工樂於提出解決問題的對策
a. 加強可以反映地方人士及社會大眾對東京電力公司期待的機制
經檢討東京電力公司在發布重大事件時，經常會一再修正而造成民眾不安，係因未能體認到事件對民眾的嚴重性、對外說明時的用語不夠慎重及總公司對各電廠的管理督導不周所造成，因此將採取下述對策，俾能充分掌握地方人士及社會大眾對東京電力公司的要求和期望：
＊針對每一個職位訂定適合該職位的「基本行動規範」，這個規範重點是要養成員工傾聽公司外各相關團體訴求的習慣，培養員工樂於聽取不同意見和重視溝通的價值觀。
＊在各電廠及總公司設置促進委員會，以更具體的方式將地方人士及社會大眾的意見反映在公關活動中，並把東京電力公司優良的營運成果適時提供給外界，以有效化解外界的疑慮。
b. 營造一個鼓勵員工從失敗中學習的組織文化（培養勇於表達意見的文化）
(a) 營造一個敢於表達失敗經驗的環境
＊在「基本行動規範」中明文強調重視失敗經驗的價值觀，希望這種價值觀能深植人心。
＊修改獎懲制度，對於提報人員作業疏失經驗的員工，不但不處罰，若因此而有助於找出肇因、解決問題，還會給予獎賞。
＊推動全公司的「業務總檢討月」（名稱暫定）活動，提供全面檢討各部門業務是否適當的機會，每次針對作業缺失、工作風險確認及業務改善等議題設定不同的主題進行檢討，以加快業務的改進。
＊規劃制定一個可以發掘現場實際執行上的問題並協助解決問題的管理機制。
(b) 規劃一個鼓勵員工從失敗中學習的管理制度
＊在各核電廠設置專門部門，負責蒐集國內、外異常事件的案例並有系統地加以研究，把研究結果製作成電廠及協力商員工的訓練教材，以提高核電廠運轉及設備的安全。
＊定期舉辦安全相關議題的研討會，與會人員除了東京電力公司人員外，並會邀請外界人士參加，以培養從失敗中學習的文化。
c. 加強總公司對各核電廠的支援功能（紓解各核電廠的業務壓力）
為了有效管理電廠的設備，對於重大設備的修改案及改善工程之執行過程，建立追蹤管制制度，並將在總公司設置可以由各電廠分享重要資訊的平台，以提供電廠充分的支援，協助電廠解決難題的機制。為了達成上述目標，將在總公司增設下列部門：
＊負責品質保證及安全管理的專責部門。（將負責追蹤不符合事項直至解決為止）
＊統籌電廠設備資料管理及設計管理的部門，有效解決設備的中長期問題。
＊成立支援電廠安全、穩定運轉的部門，以加強對核能電廠運轉的管理。
＊總公司除了統籌各核能電廠與地方的互動業務外，並在總公司成立處理各核能電廠共通問題的部門。
3.以上防範對策的評估及確認
(1) 防範對策執行狀況及效果的評估
各核電廠及總公司的主管部門將定期自我評估防範對策的執行狀況及效果外，核能部門的核能品質稽查部也將定期執行獨立的評估，並將結果向公司管理階層報告。
(2) 今後執行上遭遇困難和疑問時的彙集和處理
將建立一套機制，明確規定執行業務檢查發現執行上的困難和疑問時的調查方法和處理流程，俾各核電廠及總公司可以正確、迅速地解決問題。
(3) 委託第三者委員會針對企業體質改善方案進行評估
委託「原子力安全暨品質保證會議」等公司外的專業機構，對東京電力公司所擬定之防範對策進行評估，並將「原子力安全暨品質保證會議」的會議紀錄公佈在網頁上，讓社會大眾也可以瞭解。
四、修訂「企業倫理遵守行動基準」
東京電力公司在2007年4月6日向原子力安全保安院所提出檢討報告中所承諾擬採取的防範對策之一，就是要從員工的心理面著手，加強員工對企業倫理的遵守，使其不會去做不應該做的事（違反企業倫理的事），隨後即於2007年5月31日公布新修訂的「企業倫理行動基準」，這個行動基準是2002年福島第一核電廠爆發偽造圍阻體洩漏測試紀錄後，於2003年3月24日頒定的，2005年4月6日第一次修訂，2007年5月31日則是第二次修訂。這次修訂的重點即是增加5條有關確保文件紀錄正確、遵守法規、誠實的態度及管理者以身作則等方面的要求，及修改一條有關加強和外界溝通的要求。
這個「企業倫理行動基準」適用對象並不限於核能部門，而是一體適用於東京電力公司企業集團的所有事業體的員工，為了要讓這個行動基準能深入人心並落實在日常作業當中，不但將定期辦理宣導活動，並要求每一員工針對其工作特質簽署一份適合自己專用的「宣誓書」（尺寸為名片的大小，內容則由員工自己用手寫出一句個人認為最重要的話）帶在身上，隨時提醒自己應遵守企業倫理。員工如果違反「企業倫理行動基準」，即視同違反就業規則，將會受到處罰。
以下即為東京電力公司第二版「企業倫理行動基準」的全文內容。
「企業倫理行動基準」
在「提供民眾最好的能源服務，讓民眾享受優裕的生活及擁有舒適的環境」這個企業集團的經營理念之下，東京電力企業集團必須隨著社會的進步持續成長，並以成為「能源業和服務業的領導者」為努力目標。在努力達成上述目標的過程中，為了避免員工做出違反企業倫理的行為，因此制定了「企業倫理行動基準」，做為各事業體和各個職位員工都必須共同遵守的最高行動準則。
第一章 遵守規定
吾等不但應恪遵國家法令，對於社會上的一般規範也應遵行。
第1條 對人的尊重
(1) 安全第一
＊ 吾等採取任何行動時，都應把安全列為最優先考慮。
＊ 吾等對於安全相關的法令及運轉規範的規定都應遵行：
○ 確保運轉中設備安全的措施，一定要確實執行。
○ 發現異常或危險的狀況時，一定要採取最妥善的安全措施。
○ 萬一發生事故或災害，一定要立即設法救人和保護設備。
○ 工作現場的環境和作業程序書的內容，都應秉持確保民眾及工作者安全第一的原則去規劃。
(2) 保護環境
＊ 吾等對於環境保護相關的法令都應遵行：
○ 致力於資源的有效利用和節省能源。
○ 盡最大努力減輕工作對環境所造成的負荷。
(3) 尊重人權
＊ 禁止歧視及侵害隱私
○ 吾等應互相尊敬，考慮事情和採取行動時應從對方的立場設想。
○ 吾等不應因性別、宗教信仰、身體缺陷及身分地位等不同而對人有差別待遇，絕對不能有性騷擾及侵害個人隱私的行為。而且也不允許別人有上述行為。
＊ 和諧的工作環境
○ 吾等應尊重每個人的人格特質及個性的多樣性。
○ 吾等應共同營造一個可以讓各種特質人員都可以發揮其能力的良好工作環境。
（……接下篇）
