核能電廠核安文化差異與改善研究報告摘要
前 言
民國89年本公司曾委託交通大學開發「核能電廠核安文化全面性評鑑辦法」，用以調查本公司三座核能電廠之組織安全政策、安全管理制度以及作業人員的安全態度與行為，並以調查結果建立核安文化常模。民國94年，應國營會核安文化查訪委員之建議，為了解近年來本公司各核能電廠推動核安文化的成效，乃再次委託交通大學針對各核能電廠核安文化推動現況做調查與分析，以確認各電廠安全文化之優勢與弱勢，並提出改善建議。
上述調查於94年底完成，結果顯示，各核能電廠大部分的核安文化項目皆有提升，依調查結果推估，三座核能電廠的安全文化水準應已邁入國際原子能總署(IAEA)所定義的「持續追求卓越」階段。惟調查結果亦顯示，仍有幾項安全文化組成因素，尚有改善之空間，值得本公司將其列為未來持續改善的重點項目。
為讓本公司核電廠更多同仁能了解此次調查之內容及結果，特將交通大學提交本公司之「核能電廠核安文化差異與改善之研究」期末報告內容，依『研究目的』、『研究方法』、『研究結果』、『兩次普查結果比較』及『結論』分別扼要摘述如后。
研究目的
為了減低人為疏失、保障核能發電的安全，本公司多年來一直持續積極地推動核安文化強化方案，建立過程性與結果性衡量指標，並每年依據這些指標進行核電廠核安文化稽查。至於這些計畫或方案的執行成效如何，並沒有完整的量化數據可供衡量。因此乃於民國89年，委託交通大學進行「核能電廠核安文化全面性評鑑辦法之開發」計畫，內容包含建立核安文化評鑑系統（內含核安文化問卷），調查三座核能電廠之組織安全政策、領導監督制度、以及作業人員的安全態度與行為，並建立核安文化常模，做為核安文化強勢與弱勢比較之參考依據。
事過5年，為了能評估近年來各核電廠在核安文化上的推動成效，並提供量化的衡量數據，再次委託交通大學針對各電廠進行核安文化調查，其主要目的係為了解各核電廠近年來執行核安文化強化方案的成效。此外，亦可從本次調查所獲得的結果，與上次調查結果做比較，以了解各核電廠核安文化的整體趨勢，以及各廠核安文化的優勢與弱勢，進而探討安全文化影響機制，提出改進核安文化強化方案之建議，藉以進一步提升核電廠員工安全文化水準，從而提升核電廠之運轉安全。
研究方法
一、問卷內容
本次調查問卷的題目仍採用民國90年「核能電廠核安文化全面性評鑑辦法之開發」計畫所開發的「核能電廠安全氣候問卷」，問卷分成「管理階層」與「基層員工」兩類，各有65題。問卷題目是以IAEA ASCOT(1994)規範以及國外核安文化相關研究為基礎，佐以與電廠人員焦點團體訪談結果開發而得。問卷共包含十個核安文化組成因素－安全意識與態度、安全政策與承諾、工作分派、溝通、安全管理、領導與現場監督、訓練、獎勵與懲罰、程序書與工具箱會議、以及硬體設備等。該問卷經信、效度檢驗，皆符合要求。
二、受測對象
本次調查中，3座核能電廠隨機抽取管理階層與各部門的基層員工約三分之ㄧ至四分之ㄧ的人數作為問卷調查的樣本，接受施測。其中，管理階層主要包含課、股長的主管，在運轉部門的管理階層樣本還包含值工師與值班主任。
各廠所抽取之受試樣本分配如下：管理階層共75名，其中包含核能一廠33名、核能二廠21名、核能三廠21名。而基層員工共226名，包含核能一廠66名、核能二廠80名、核能三廠80名。
普查結果
一、三座核電廠安全文化的特色及其差異
為了解三座核電廠安全文化的特色與差異，本研究乃從兩個方向加以探討。首先，將各電廠每一個因素的平均值與所有電廠該因素的總平均做比較，找出該廠的相對優勢。其次，將各廠的因素平均值與各廠的總平均做比較，找出該廠在所有因素間哪些因素具有相對優勢或劣勢。
核一廠安全文化之特色
將核一廠管理階層與基層員工之各因素平均值與所有電廠各因素的平均值做比較，結果發現核一廠管理階層與基層員工與其他兩座電廠各因素並無統計上的差異。
將管理階層各因素平均值與該廠所有因素的總平均值做比較，發現管理階層的「安全意識與態度」較其他因素有優勢。而將基層員工各因素平均值比較結果，則發現基層員工的「安全意識與態度」、「安全政策與承諾」、「溝通」、「安全管理」、「程序書與工具箱會議」等因素較有優勢，而「領導監督」、「工作分派」、「獎勵懲罰」等因素則相對較低。
核二廠安全文化之特色
將核二廠管理階層與基層員工之各因素平均值與所有電廠各因素的平均值做比較，結果發現管理階層與基層員工與其他兩座電廠在各因素並無統計上的差異。
若將管理階層各因素平均值與核二廠總平均值做比較，發現「安全意識與態度」較其他因素有優勢，但「工作分派」則低於各因素平均值且具有統計上的差異。基層員工部份則發現「安全意識與態度」、「安全政策與承諾」、「溝通」、「安全管理」、「程序書與工具箱會議」等因素較其他因素為優，而「硬體設備」、「領導監督」、「工作分派」、「獎勵懲罰」等因素則較顯劣勢。
核三廠安全文化之特色
將核三廠管理階層各因素平均值與所有廠各因素的平均值做比較，結果發現管理階層在「獎勵懲罰」因素的評比相較其他兩廠為低，而基層員工部份則發現在「工作分派」因素上的評比較低。
若將核三廠管理階層各因素平均值與核三廠總平均值做比較，發現「安全意識與態度」「安全政策與承諾」「安全管理」較其他因素有優勢。而「獎勵懲罰」則低於各因素平均值且具有統計上的差異。基層員工各因素平均值與核三廠總平均值做比較，發現「安全意識與態度」、「安全政策與承諾」、「溝通」、「安全管理」、「程序書與工具箱會議」等因素較其他因素具有優勢，而「硬體設備」、「領導監督」、「工作分派」、「獎勵懲罰」等因素的評比則較低。
三座核電廠間安全文化之差異
比較三座電廠各個安全文化因素間的差異，在管理階層各核安文化因素中，核三廠的「獎勵懲罰」因素平均值相對較低。深入探討後發現，核三廠管理階層認為電廠目前以責罰為主來處置疏失，以及懲罰制度的制訂及公佈需要改善。
在基層員工各核安文化因素中，核一廠與核二廠的「工作分派」因素平均值相對較低，深入探討後發現，兩廠員工對於工作輪調的適應需要改善。
二、核安文化推動成效
要了解核安文化強化方案推動之成效，須將本次分析結果與核安文化強化方案的內容加以對照，從而了解各核電廠過去推動核安文化強化方案的具體成效及改進空間。茲將對照結果摘述如下：
三座核電廠所有管理階層及基層員工
1. 管理階層提升之項目：落實潛在性危險評估及落實保守性決策認知
2. 基層員工提升之項目：落實保守性決策、落實「自我查證」、「指認呼喚」、管理階層會利用組織活動宣導核安文化、落實經驗回饋、訓練績效的提昇及重視、建立良好的作業程序書、落實工具箱會議、管理階層會鼓勵以團隊工作需改善之項目：管理階層需要維持工作團隊最佳化
核一廠管理階層及基層員工
1. 管理階層提升之項目：管理階層會利用組織活動宣導核安文化、訓練績效的提高、落實保守性決策、落實走動式管理
2. 基層員工提升之項目：落實保守性決策、落實保守性認知、落實「自我查證」、「指認呼喚」、管理階層會利用組織活動宣導核安文化、落實質疑的態度需改善之項目：管理階層需要維持工作團隊最佳化
核二廠基層員工
提升之項目：落實保守性決策、落實自我查證、落實「自我查證」、「指認呼喚」、落實潛在性危害評估、落實人為作業疏失以及肇因分析、落實肇因分析的訓練，經驗回饋、落實異常事件的模擬演練的訓練、建立良好之作業程序書
需改善之項目：管理階層需要維持工作團隊最佳化
核三廠管理階層
提升之項目：落實保守性安全決策、
需要改善之項目：設備可靠度提升
肆、兩次普查結果之比較
為了解三座核電廠整體以及個別電廠核安文化進步情況，本研究乃針對每一個核安文化因素及其問項，將94年調查所得與和前次(90年)調查的結果作比較，逐一分析90年與94年各安全文化因素項之差異。
一、三座核電廠核安文化因素差異分析
管理階層
從三座電廠所有管理階層的安全文化評估結果中，發現每一個因素的平均值皆比前次高，尤其是「安全意識與態度」和「領導監督」這兩項則更是顯著。主要是因為管理階層認為員工更清楚自己工作場所潛在危害，更了解自己在安全上面扮演了重要的角色，且更願意自動的提出增進改善安全的提案。
整體基層員工在94年的安全文化評比中，大多數因素的平均值均比前次高，其中「安全意識與態度」和「安全政策與承諾」、「安全管理」、「訓練」、「程序書與工具箱會議」這5項尤其顯著。
經對各因素的問項逐一檢定後，發現員工於下列各問項之調查結果均較90年為佳：
‧ 「安全意識與態度」：員工具有質疑的態度，會落實STAR的安全作法，不會因作業經驗豐富而產生自滿。
‧ 「安全政策與承諾」：員工認為公司的主管有明確發佈及宣導安全政策、員工會確實執行自我查證及指認呼喚，並認為自己對公司營運的安全有貢獻。
‧ 「安全管理」：員工認為未曾發生但是可以預期的事件能夠被有效防範、肇因分析的結果及其措施能有效防止類似事件發生，以及隨時更新並保存新的維修記錄。
‧ 「訓練」：員工認為電廠各級主管有定期關切訓練過程，並深入瞭解員工的需求及訓練的成效，並且在事件的分析後也會重視經驗的回饋。
‧ 「程序書與工具箱會議」：員工認為程序書內容除了作業步驟外，還詳列有「警告」或「注意事項」，而當程序書內容與實際狀況不相符時，可以經由會議討論或審查修訂而加以改進，另外，員工也認為透過工具箱會議的召開能確認工作中相關的潛在性危害因素，並提供有效的防範方法與因應措施。
惟在「工作分派」這項的評比則較前次為低；探討其原因是員工認為他們需要時間去適應工作的輪調，且覺得主管分派工作時未考量個人職責和能力，影響工作人員士氣和工作品質，此外員工也有工作負荷太重的感覺。
二、核能一廠核安文化因素差異分析
管理階層
從核一廠管理階層的安全文化評估結果中，發現每一個因素的平均值皆比前次高，其中「安全政策與承諾」、「溝通」、「領導監督」、「訓練」、「獎勵懲罰」和「硬體設備」這6項的評比較前次高，顯示出核一廠管理階層認為這6項安全文化的現況較前次有提升。
針對各因素的問項逐一檢定後，發現管理階層認為全廠員工於下列各問項之表現均較90年為佳：
「安全政策與承諾」：員工認為公司的主管有明確發佈及宣導安全政策、員工會確實執行自我查證及指認呼喚，並認為自己對公司營運的安全有貢獻。
「訓練」：員工認為電廠各級主管有定期關切訓練過程，並深入瞭解員工的需求及訓練的成效，並且在事件的分析後也會重視經驗的回饋。
「領導監督」：主管們認為員工們在無人監督的時候也會自動穿戴各項安全器具或設備，主管們亦常會至工作現場監督及關心人員的工作情況、關懷員工福祉，員工們認為管理階層到現場走動不會影響到他們的工作。
「溝通」：主管的訓練有包含溝通技巧，且員工能立即了解並掌握別的部門所出現的問題是否會影響到員工的工作範圍。
「訓練」：主管會深入暸解員工的需求，關切員工訓練的過程與成效，亦注意到訓練課程是否有包含異常事件的因應，此外，電廠有提供員工壓力紓解管道。
「獎勵懲罰」：電廠對於獎懲的制度有明確的制定及公佈，以及個人在安全發電上的努力給予獎勵。
「硬體設備」：認為工作現場的實際佈置合乎理想，而且電廠內部的人機介面或防護設備也符合安全的要求。
基層員工
核一廠基層員工的安全文化評比中，顯示核一廠基層員工認為「安全意識與態度」、「安全政策與承諾」、「安全管理」、「訓練」「獎勵懲罰」、「程序書與工具箱會議」這6項在核一廠的安全文化的現況比以前提升。
針對各因素的問項逐一檢定後，發現員工於下列各問項之表現均較90年為佳：
「安全意識與態度」：核一廠的基層員工清楚他們在安全所扮演的角色，具有質疑的態度，並落實STAR的作法。
「安全政策與承諾」：員工們認為公司主管有明確地發佈及宣導安全政策，在工作的過程中會確實執行「自我查証」、「指認呼喚」，並認為自己對營運安全有貢獻。
「訓練」：電廠有提供紓解壓力管道。在「程序書與工具箱會議」部分，員工們在執行程序書時碰到問題，會停下來思考，以維護安全。
惟在「工作分派」和「硬體設備」這2項則較前次為低，顯示核一員工認為這2項安全文化的狀況有下降。
「硬體設備」：員工認為有關落實安全工具的使用規範如護目鏡、工安鞋的穿戴等狀況有下降趨勢。
「工作分派」：員工認為需要「專業人員」來協助時常請不到；主管分配工作時，未能考量員工的能力與職責，以致影響工作人員士氣和工作品質，此外，員工也認為工作負荷太重。。
三、核能二廠核安文化因素差異分析
管理階層
從核二廠管理階層的安全文化評估結果中，發現大部分的因素的平均值比前次高，只有幾個因素的平均值較前次低，惟經過統計檢定後，發現各因素的評比與前次並無顯著差異。此結果顯示，過去核二廠管理階層認為安全文化已有相當不錯成果，所以在安全文化的提升較不顯著，但實質上仍是有提升的。
基層員工
從核二基層員工的安全文化評估結果中，發現大部分的因素的平均值比前次高，但「工作分派」該因素的平均值卻比前次低。經統計檢定後發現「安全意識與態度」和「安全政策與承諾」、「溝通」、「安全管理」和「訓練」這5項的評比較前次高，顯示核二基層員工認為在這五項安全文化有提升。
針對各因素的問項逐一檢定後，發現員工於下列各問項之表現均較90年為佳：
「安全意識與態度」：員工認為在作業過程中如果發現任何疑問，立刻會暫停手邊的工作，待疑問澄清後再繼續，並會落實STAR安全作法，不會因經驗豐富而產生自滿。
「安全政策與承諾」：員工能確實執行自我查證及指認呼喚，能完全遵守公司對安全的要求，並認為自己對公司營運的安全有貢獻。
「溝通」：員工願意對任何可能危害安全的事件提出報告。
「安全管理」：員工認為未曾發生但是可以預期的事件能夠被有效防範，肇因分析的結果及其措施能有效防止類似事件發生，以及隨時更新並保存新的維修記錄。
「訓練」：員工認為電廠各級主管更關切訓練過程，並深入瞭解員工的需求及訓練的成效，電廠的訓練課程內容包含異常事件的模擬演練，以及員工確實知道異常事項之發生並清楚了解檢討的結果。此外，電廠也有提供紓解壓力的管道。
四、核能三廠核安文化因素差異分析
管理階層
核三廠管理階層的安全文化評比中，發現多個因素的平均值比前次高，只有幾個因素的平均是比前次略低；惟經統計檢定後，發現各因素的評比並無顯著提升。此結果顯示，過去核三廠管理階層認為安全文化已有相當不錯成果，所以在安全文化的提升較不顯著，但實質上仍應是有提升的。
基層員工
核三廠的基層員工的安全文化評估結果中，發現「硬體設備」這項的評比較前次高，顯示基層員工認為這項安全文化的現況有提升，經進一步統計檢定後，發現其重點在人機介面與安全防護措施的提升，此結果顯示核三廠員工認為電廠在安全介面設計與設施的加強與改善方面有提升。
結論
本項研究針對各電廠員工進行核安文化之問卷調查，從調查所得之差異分析確認各廠間安全文化之優勢與弱勢。在各項核安文化的因素中，各廠員工認為「安全意識與態度」、「安全政策與承諾」、「溝通」、「安全管理」、「程序書與工具箱會議」是較具有優勢的項目，此顯示各核電廠過去在推動核安文化強化方案已有相當的成效，惟各廠員工普遍認為，「工作分派」、「領導監督」、「獎勵懲罰」三因素仍有改善的空間。
國際原子能總署(IAEA)將核安文化的成長可分成三階段，分別為遵守規定導向( rule-based )、達成目標導向(goal-based)、持續追求卓越導向(improvement- based)。從本次調查的結果顯現，較具優勢的因素項目多屬於第三階段的因素，即「持續追求卓越」的階段，由此推估，本公司三座核電廠的安全文化水準應已達「持續追求卓越」的第三階段。惟本次調查結果發現，從安全文化的組成因素視之，仍有幾項有改善空間，值得本公司各核電廠列為持續改善的重點項目。
後記
本文僅針對交通大學「核能電廠核安文化差異與改善之研究」期末報告予以摘述，讓同仁對該研究之結果有一初步了解。若同仁對本研究想更深入的了解，可參閱交通大學提交本公司之「期末報告」或交通大學研究團隊投稿於台電工程月刊第701期(96年1月號)之論文─核能電廠核安文化差異與改善之研究。
