安全文化要素
吳文中整理核能發電處
前 言
薄弱的安全文化被認為是美國Davis-Besse電廠反應爐頂蓋腐蝕事件發生的根本原因，美國核管會（Nuclear Regulatory Commission, NRC）的Davis-Besse電廠經驗回饋工作團隊建議NRC的官員，重新審視NRC的視察及電廠評估程序，看看是否有足夠的程序來發現及處理類似Davis-Besse的問題。
回應該團隊的建議，NRC官員與核能有關人員舉行多次經常性的公開會議，在核能相關人員充份的參與討論下，發展出一套方式來增進NRC的反應器視察過程（Reactor Oversight Process, ROP），使ROP能更完整的評估電廠的安全文化。最終依據這些討論的內容修訂有關的視察手冊（Inspection manual chapters, IMCs）及視察程序書（Inspection procedures, IPs）。
在2005年11月與12月間NRC與核能有關人員的公開會議中，使用了系統化的方法來確認ROP的修訂提案，使之能更完整的評估安全文化。會議確認後續討論將依下列的順序進行：
․ 安全文化的定義，
․ 安全文化要素，
․ 評估安全文化需要加強的地方，
․ 依上述需要加強的地方，提議ROP的改變。
在接續的公開會議上，有關人員討論了ROP改變題案的詳細內容及安全文化要素的具體描述。經由這些會議NRC確定了安全文化的定義，並歸納出13項安全文化要素。NRC Regulatory Issue Summary 2006-13中說明了NRC採納的安全文化定義及13項安全文化要素。
安全文化定義
NRC採納國際原子能總署（International Atomic Energy Agency, IAEA）在75-INSAG-4中的定義。
Safety Culture is that assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant safety issues receive the attention warranted by their significance.
譯：安全文化是組織與個人內在特質與外在態度的總合，其奠定核能電廠安全議題，如同它的重要性一般，得到凌駕一切之上的重視。
安全文化要素
NRC的安全文化工作團隊參考許多相關的文件，並盡量使用接近業界的術語，歸納整理出13項安全文化要素，以在ROP中使用。其中9項與人員績效（Human Performance）、改善作為（Problem Identification and Resolution）、安全氛圍（Safety Conscious Work Environment）3類共因範圍（cross-cutting area ）有關而被再加以分類。13項安全文化要素的分類及義涵如下。
人員績效（Human Performance）
決策─電廠的決策過程顯示電廠將核能安全置於凌駕一切之上的絕對優先：
․ 電廠使用系統化的過程來執行與安全及風險有關的決策，特別是當面對未明確或非預期的電廠狀況時，要能確認可以維持電廠安全。系統化的過程包括釐清影響核能安全的權責部門與職位，令這些權責部門與職位與其他人員充分溝通聯繫，使這些權責部門與職位發揮他們應有的功能，並且在做與安全及風險有關的決策時能得到來自不同領域的資訊與意見。
․ 電廠使用保守的假設來做決策並且不可以有『嘗試錯誤』的想法，要有一次就做對的觀念。電廠必須具有有效的審查過程來證明基本假設的正確性，了解可能的非預期結果以及決定如何去做更進一步的決策。
․ 電廠將決策及理論根據及時送交給需要這些資訊來安全工作的人。
資源─電廠確認人員、設備、程序及其他資源是可用的並且足夠確保核能安全。特別是：
․ 必須依靠維持設計餘裕、減緩設備老化、按時保養、維持充裕的備品來維持長期核能安全。
․ 人員訓練及足夠的合格人員來確保工作時間在預估的時程內。
․ 完整、精確並且維持最新版本的設計文件、程序書、與工作有關的成套文件以及正確的標示。
․ 足夠且可供使用的設施及設備，包括硬體的增進，模擬的精確以及緊急設施與設備。
工作管理─電廠計畫及協調作業活動符合核能安全，特別是（當可應用時）：
․ 電廠妥善地計畫作業活動，考量：
‥ 風險評估。
‥ 工作場所的狀況，包含影響人員績效的環境狀況、廠房結構/系統/組件、人因介面及輻射安全。
‥ 必要的話，可能的失誤、補償的行動、停止作業活動的準則。
․ 電廠妥善地協調作業活動，採取實際的作為來評估：
‥ 作業範圍及內容的改變對電廠及人員績效的影響。
‥ 當為了確保電廠及人員績效而必須進行部門間的合作時，評估不同作業活動的影響及工作團隊間溝通、協調、合作及與廠外團體交涉的必要性。
‥ 知會人員有關工作狀況、工作對電廠運轉的影響及可能影響工作執行的電廠狀況的必要性。
‥ 電廠以抑減設備的臨時變更、運轉員喜歡微調、安全系統不可用、偏好以手動操作等原則來計畫作業活動，以維持設備的長期可靠度。維護計畫注重預防性的保養而非故障後的維修。
作業執行─人員工作的執行能按照增進人員績效的策略，特別是（當可應用時）：
․ 電廠傳授防範人員疏失技巧，例如工具箱會議、自我及相互檢查及合宜的程序書。風險越高時越要使用這些技巧使工作安全的進行。人員被賦予適當的工作及責任。除此之外，人員面臨不明確或非預期的工作環境時要暫停作業。
․ 電廠明確的規定並確實傳達給員工遵守各項操作程序的期待，而且人員確實遵守程序書。
․ 電廠確實對作業活動進行管理及視察，包括承包商，以確保核能安全。
問題確認與改善（Problem Identification and Resolution）
矯正行動計畫─電廠對於可能影響核能安全的議題能立即明確辨認出來，完整地評估。對評估安全議題的行動採取立即的態度，而且投入的心力與該議題的嚴重性相當。特別是（當可應用時）：
․ 電廠的矯正行動計畫中對核能安全議題的辨識採取低門檻策略。因此電廠能精確地、完全地確認並依議題安全意義的程度及時來發覺問題。
․ 電廠定期追蹤矯正行動計畫及其他評估活動蒐集到的資料，加以評估來發覺有規律性的或共同的原因。
․ 電廠澈底評估問題，所以能於解決問題的答案上完全反應問題的原因及影響範圍。這些作為包括對問題適當地分類、排列重要性、以及評估違反品質的執行或報告條件。對於重要的議題也包括了對矯正行動有效的審查，來確保問題被澈底解決。
․ 電廠依問題的安全意義及複雜性，及時地採取適當的改善行動來評估安全議題及違反的趨勢。
․ 如果有替代的程序（也就是一個能替代矯正行為計畫或內部制度來引發對安全議題關注的程序）存在，這個程序將適當地且及時地解決被發覺的問題。
營運經驗─電廠利用包括設備廠家提供或自身的運轉經驗來確保核能安全。特別是（當可應用時）：
․ 電廠有系統的搜集評估內部及外部的運轉資訊，並立即使電廠經營者得知這些訊息。
․ 電廠進行運轉經驗回饋並透過改善電廠作業方式、修訂程序書及改變訓練計畫將運轉經驗制度化。
獨立自主的內部評估─電廠實施內部獨立的評估來瞭解各項作業執行的績效及發覺需要改進的地方。
․ 電廠定期嚴格的自我評估，評估內容應有足夠的廣度與深度且有其意義。並且，應定期的檢討評估人員及計畫的效益，例如矯正計畫及政策。
․ 電廠時時關切、分析那些能精確表示安全績效的指標。
․ 電廠將評估結果通知有關人員並且採取適當程度的改善措施。
安全氛圍（Safety Conscious Work Environment）
鼓勵注重安全議題的環境─員工覺得能向主管或政府管制官員提出核能安全疑慮而不必擔心遭受處罰。員工被鼓勵去關切核能安全問題。特別是（當可應用時）：
․ 對於員工安全的關切，管理階層採取開放、誠實及非防禦的態度來面對，對於視察單位、管制機關提供完整、精確、直接的資訊。這樣的行為以及與員工的互動鼓勵員工間交流有關核能安全的議題，提出不同的專業意見，並且利用自我評估或矯正行為來發覺核安問題。曾經有不適宜的作為或與員工關係不佳，使得員工不敢提出核安議題，被加以改善。因此，員工能自由且開放地以清楚的態度，指出那些可能影響核能安全的狀況或行為，提出有關核能安全的疑慮而不必擔心遭受處罰。
․ 如果有一個替代的方式（也就是一個矯正行動計畫或內部制度之外能引發對安全議題關注並解決不同專業看法的方式）能提出對核能安全的關注或解決不同的專業看法，那麼這個方式將被傳播，可評估的，有信心能引起核能安全的關注，並且是獨立於電廠行政體系（例如那些一般範圍內對評估安全議題有責任的活動）之外的。
防止、抑制對提出安全疑慮者報復的情況─有具體的政策來禁止騷擾、報復那些關切核能安全議題的員工，必確實如此執行：
․ 教育所有人員，對那些關切核能安全議題的人施予報復是不合法且不被允許的。
․ 若有員工被另眼看待（因為提出安全議題），要詳細地依照保護員工的法條查明，並立即採取改善行動，來防止引發類似寒蟬效應的不良後果。
․ 要考慮懲處可能帶來的寒蟬效應及造成的負面人事作為（比如：縮編、外聘、改組），並且採取適當的彌補措施。
其他安全文化要素（Other Safety Culture Components）
責任─管理階層清楚訂定有關核能安全的權責關係。
․ 在依據安全政策的行政體系中，各層級都對有關核能安全的重要決策過程負有責任，並且執行的過程及最終的結果都能表現核能安全優先的觀念。
․ 管理階層訂定安全規範並且提供安全優先行為的範例。
․ 管理階層展現對安全的關注並強化每個員工的安全觀念。
學習環境─電廠營造一個學習的環境。特別是（當可應用時）：
․ 電廠提供員工足夠的訓練及有關的知識，確保員工具有勝任工作的能力。
․ 電廠人員透過標準化、回饋、設立績效目標等方式來增進他們的知識、技能及安全績效。電廠並將由內部或外部獲得的核能資訊轉知給電廠員工。
組織變革管理─管理階層使用系統化的過程事先規畫，如何協調及評估組織整體架構或功能、人員、計畫…等改變對核能安全的影響。並且將改變的內容告知有關的人員。
安全政策─安全政策及有關的訓練以下列方式建立並強化核能安全為凌駕一切之上的絕對優先：
․ 安全政策能讓那些有權力及責任的人，透過種種可能的方式，包括電廠行政體制外的途徑或直接接觸政府管制機關，提出核能安全疑慮，而且能使疑慮獲得澄清。
․ 人員要接受安全政策方面的訓練。
․ 組織中各階層的決策及行為都符合這個政策。生產、成本與時程目標的訂定、溝通與執行在一個強調核能安全的態度。
․ 電廠主管及公司高層人員定期宣導並強化核能安全為凌駕一切之上的絕對優先。
