何 偉（台電第一核能發電廠）

一、前言：

前蘇聯在發生車諾堡事故後，核能界在檢討過程中提出安全文化這個名詞。國際原子能總署（IAEA）之核能安全諮詢小組（INSAG）於1986年3月也首度提出「安全文化」一詞，要求所有營運中的核能電廠應有安全文化，世界各國對推展安全文化不遺餘力至今已逾23年，核能營運到底有無因安全文化的推行而有所進步呢？國際原子能總署秘書長伊巴拉德（Mohamed Elbaradel）於2007年7月16日在曼谷召開第6屆科技發展會議中以「核能為人類發展引擎」為題演講表示；核能是成熟的科技具有半世紀的運轉經驗，近20年來核能電廠在可靠度、容量因數及成本降低上均有顯著的進步，這些都是核能發展有利的理由。儘管如此，國內外核電廠仍時有一些小事件上報，這些事件雖不致影響核能安全，但卻造成民眾的疑慮，如何解決此問題呢？在安全文化的推行上是否有改善的空間呢？這是本文探討的焦點。

目前很流行的『當責』一詞其實是一種心理建設，老闆對自己要求當責，一肩挑起公司營運成敗責任是容易被理解的，因為從公司獲益者是他，但要求部屬當責不畏、不懼、不讓的誓死達成任務交出成果則很困難，甚至只是一種道德勸說，是一種期盼，因為當責是來自內心，而非外在壓力下的產物，因此要別人當責需要先讓他有一顆愛電廠、愛公司甚至愛國家的心。

安全文化不是道德勸說，是一種防範事故的屏障，是要具體可行的方法或工具，簡單地說安全文化的真諦在於預知危險、防範危險並且趨吉避凶，例如最近媒體沸沸揚揚的美國牛肉進口事件，若政府以安全文化的觀點來處理此事情，首先他要預知危險，如何預知危險呢？需要執行經驗回饋。南韓總統李明博在2008年5月對有狂牛症憂慮的美國進口牛肉一事，向全國民眾道歉，他說：「政府沒有努力尋求國民諒解、傾聽民眾的意見。」，而反對黨國會議員拒絕批准與美國的全面自由貿易協定，這不是目前馬政府的麻煩所在嗎？若能吸取南韓的經驗自然可防範此事件。另，例如核能電廠輻安事件發生的背景原因，有些是因人員疏忽，有些是因規劃不良，有些歸因於設備故障，我們所需克服的是人性的弱點，利用完備的多重輻射防護屏障在任何情況下均可確保輻射安全。所以說廣義的安全文化是一個有效預知危險、消除事故的工具。
二、媒體在落實安全文化上的影響

由於台灣媒體事業的發達，媒體間的競爭日趨激烈，媒體對新聞事件的報導，首先會判斷這則新聞有沒有被報導的價值？新聞性強不強？是不是符合閱聽者的興趣？通常在第一時間不會考慮對國家經濟發展的影響，更不會詳細查證其正確性，因此媒體常對核能的負面報導有興趣，而對正面報導較無興趣。若粗淺地劃分新聞的定義，新聞是指閱聽人關心的事、不尋常的事、引起眾人興趣的事、最新及最及時的事，這些都符合被報導的新聞要件。特定目的的報導方面，核能發電的必要性缺乏媒體正面報導，無人鼓吹核能，而對核能發電的正當性，媒體喜愛負面報導，因為有非核家園的加持、環保團體的鼓譟，台電公司要說明清楚十分困難，往往在媒體報導的當時就已造成嚴重傷害。因此核能電廠對於微小的輻安或核安事件也不可掉以輕心，必須嚴加防範、小心運轉，儘量避免上報。由於目前核能電廠的運轉資訊均已透明化，對於記錄或報告的遣字用語須更加謹慎，以避免外界誤解。

媒體關注的核能電廠安全事項包括(1)輻射污染外洩影響環境(2)工作人員超曝露或嚴重污染事件(3)爆料文化(4)有否違反法規(5)有否重視保護員工及民眾。通常媒體的報導分析有幾個過程，第一階段是有不滿的人員爆料，此所謂點火者；第二階段是媒體使用聳動的輻射污染字眼，且用詞尖銳敏感，此所謂煽火者。另外會引用一些教授及所謂專家助講以壯大聲勢，有時候會夾雜一些推論及聯結其他事件，此所謂打落水狗，最後當然是反核團體介入、與非核家園結合要求關閉核能電廠。核能電廠工作人員需瞭解所有的輻射污染作業均屬敏感事務，輻射防護作業要預知危險、事先防範輻安事件發生，不要事後被追打或寫檢討報告。工作人員的保護及環境的保護是輻射防護作業的兩大目的，所有工作人員從事輻射作業時更要注意輻安觀念，不可便宜行事，必須隨時保持安全文化的警覺性。

2009年7月17日，河南省開封杞縣曾流傳杞縣利民輻射照射廠所擁有的鈷-60即將爆炸的謠言，致使許多民眾逃離家鄉，前往附近縣市“避難”。當地政府召開新聞發布會，專家出面闢謠，警方抓獲5名造謠者。18日，一名犯罪嫌疑人被刑拘，另外四人予治安處罰。此輻射照射廠是一家利用輻射能之新科技來照射大蒜，使其延長貯存時間的企業，其使用的放射源鈷-60雖發生故障，但並非輻射源洩漏事故，但消息傳出之後，由小而大，把故障傳成“事故”，把不能正常運轉說成鈷60“洩漏”。網路上流傳“放射源使用後無法放進深層地下冷却水，裸露在空氣中，造成鈷60泄漏直接輻射”於是，就出現杞縣百姓扶老携幼，集體外逃的局面。因此如何對民眾敏感的突發性公共事件的新聞，給予及時、客觀如實的報導事關重要。
三、廣義的安全文化如何落實

(一)利用疏失惡因分析作改善及彌補

人因疏失造成的輻安事件屢見不鮮，WANO對於改善人因疏失亦有許多建議，我國核能電廠推行多年的安全文化亦有相對的人為疏失改善措施，但微小事件仍未間斷，只是程度大小差異。經多年研究發現可經由人、事、時、地、物來改善人因疏失，何時較易發生意外事件呢?經過統計，意外發生的時間多數在假日深夜或清晨，其次是晚餐前後時段，因為這些時段有經驗的工作人員較少，負責任的主管亦不在現場指揮，現場實際作業的人員較無警覺。為防止發生此類疏失，電廠主管人員有責任在安排有潛在風險高的工作時，避開不利時段；若無法避開時，則須加派主管至實際工作現場，以防堵疏失，另外若大修時程一再改變、亂度增加時，意外輻射曝露發生的機率亦相對增加，此時應安撫員工，排除趕工壓力方可避免意外。

何種工作較易發生意外呢？輻安意外發生率較高的輻射工作有：中子偵測系統維修、水下高輻射設備吊裝作業及非破壞照相等，對於這些事故發生率較高的工作，電廠輻射防護主管應提高警覺作好ALARA預備會議，指派有經驗的輻防員參與工作。何種物件設備易發生意外輻射曝露呢？這是隨反應器種類及各廠特性而有所不同，以核一廠為例，表列有潛在輻安危險之設備，工作時須瞭解輻射特性及注意事項。何種工作人員較易發生輻射意外曝露呢?沒有輻防經驗的人員、新進的工作人員及替代工作人員，若工作時有上述人員時，應增派有經驗的輻防管制員及指揮領班。何種地方較易發生意外輻射曝露呢?通常藏有高輻射物件處，如：大修時燃料更換樓反應爐洞穴內、燃料池內、爐心探針（TIP）室及廢料收集槽室內，這些區域要設輻防屏障並提高警覺。工安事件發生率較高的工作有：吊掛作業、活線作業及爬高作業，不論是工安或輻安，通常核能電廠都有多重的防護屏障，這些屏障若均為正常功能時，事故自然不會發生。如附圖所示，當惡因發生時，就產生了發生事故的機率，什麼是惡因呢?例如大修開始的日期若一延再延就會增加了亂度，亂度增加、手忙腳亂極易產生事故。再若高輻射工作選在假日深夜執行，重要及有經驗的領班及輻防人員常不在現場，督導的部門主管亦不在場，此時工作人員較易疏失。這些惡因可能同時發生，若該核能電廠輻安或工安體質不佳，則一項惡因即可能產生惡果（異常事件），體質好的電廠遇有惡因時會提出善因補強行動，則會產生善果，即無異常事件。

(二)利用差異管理預知危險

執行工作前、中、後，任何情況包括人、事、時、地、物若和以前不一樣就叫「差異」，對於各種差異要有敏感度及警覺性，且加以分析評估是否造成影響，並反應在執行工作上，以降低意外事故發生之機率，稱為「差異管理」。差異管理的目的在於防止人員受到傷害、設備受到損壞。差異管理之最終目標是希望形成一種文化，使所有員工能自然而然的發覺差異點、報告差異點、思考差異點及可能後果、產生適當對策或防範措施，順利完成工作。但是要形成一種文化，需要藉由不斷的提醒、演練及觀念灌輸，以養成工作習慣與思維模式，因此需要各種不同的案例，不斷刺激思考，反複提醒，進而能舉一反三，深入內心，最後可以自然反應，變成一種習慣及文化。

(三)預知危險的訓練

大部分的員工均埋首努力工作，並未主動思考危險來自何方，因此會有苦幹實幹、麻煩不斷的感覺，其實有些麻煩是不必要的，以下是一些例子:

1. 有關輻射警報的意義及警報設定值的檢討。
大部分的警報均為提醒值班人員注意操作，但涉及氣體或液體外釋的警報則有敏感性需予以注意，否則若發生不可靠的警報，很難對外界解釋。

2. 警報除法規有規定外，應避免使用令人恐懼的聲響。

3. 對於使用不頻繁、但易生火災或易爆裂的設備需特別定期檢查。

4. 對於核電廠內帶來氣、水、火風險可能性較高的設備，應予以列表查核。

四、結語

廣義的安全文化要從日常生活作起，對週遭的事物要詳加觀察，對於媒體的報導特性要有所認知，對可能發生危險的設備要預先評估，並備妥防範方案。